Решение от 19 декабря 2018 г. по делу № А66-11750/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

170100 г. Тверь, ул. Советская, 23http://www.tver.arbitr.ru; е-mail: sud@arbitr.tver.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

(с перерывом)

Дело № А66-11750/2018
г.Тверь
19 декабря 2018 года


Резолютивная часть решения объявлена 12 декабря 2018 года

Арбитражный суд Тверской области в составе судьи В.Ю. Янкиной, при ведении протокола и аудиозаписи судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, при участии:

от истца – представителя по доверенности от 10 апреля 2018 года Ю.А. Якоб, представителя по доверенности от 03 сентября 2018 года ФИО2,

от ответчика – представителя по доверенности № 135 от 12 декабря 2017 года ФИО3,

от третьего лица (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области) – представителя по доверенности от 23 октября 2018 года № 15/02 ФИО4,

от третьего лица (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области) - представителя по доверенности от 23 октября 2017 года ФИО4,

от третьего лица (Правительство Тверской области): - представителя по доверенности от 27 марта 2017 года ФИО5,

рассмотрев в судебном заседании материалы дела по иску общества с ограниченной ответственностью Торговый дом «Медицинские технологии» к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, Правительства Тверской области, о взыскании 1 107 268 руб. задолженности, 25 000 руб. расходов по оплате услуг представителя,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью Торговый дом (далее – ООО ТД) «Медицинские технологии» обратилось в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением к ООО «АльфаСтрахование-ОМС», при участии на третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, о взыскании 1 107 268 руб. задолженности, 25 000 руб. расходов по оплате услуг представителя.

Определением от 06 ноября 2018 года рассмотрение дела в судебном заседании отложено на 07 декабря 2018 года, к участию в деле привлечено третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Правительство Тверской области.

Представитель третьего лица (Правительство Тверской области) ходатайствовал о приобщении письма от 04 апреля 2017 года № 23/2009-07-СВ, письма № 16/6275, постановлений № 219-пп от 05 июля 2017 года, № 239-пп от 22 июля 2016 года, № 427-пп от 13 декабря 2017 года. Суд приобщил протокольным определением.

Суд на основании ст. 163 АПК РФ объявил перерыв в судебном заседании до 12 декабря 2018 года. Суд о перерыве объявил участвующим в деле лицам, а также разместил информацию на официальном сайте суда в сети. После перерыва судебное заседание было продолжено с участием тех же представителей третьих лиц. Позиция третьих лиц после перерыва не изменилась.

Из материалов дела следует, что 09 января 2017 года между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (Страховая медицинская организация) и ООО ТД «МедТех» (Организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 100, в соответствии с условиями которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.1 договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Истец за период с января по сентябрь 2017 года оказывал медицинские услуги застрахованным лицам.

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» произвело оплату по договору на сумму 276 721 руб. 50 коп.

18 мая 2018 года ООО ТД «МедТех» направило в адрес ООО «АльфаСтрахование-ОМС» требование об уплате задолженности в сумме 1 107 268 руб. (л.д. 28-29, том 1). Одновременно с указанным требованиям ООО ТД «МедТех» направило счета-фактуры на общую сумму 1 383 989 руб. 50 коп. (л.д. 33-41).

Письмом № 330 от 30 мая 2018 года ООО «АльфаСтрахование-ОМС» сообщило, что оплата по договору производиться в пределах объемов медицинской помощи, зафиксированных в территориальной программе. Счет за январь 2017 года оплачен в сумме 276 721 руб. 50 коп. счет за февраль 2017 года отклонен ввиду превышения объемов финансирования, счета за период с марта по сентябрь 2017 года не были получены (л.д.87-88, том 1).

Исследовав представленные в материалы дела документы, заслушав представителей сторон, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с ч. 1 ст. 19 федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (ч. 1 ст. 81 Закона № 323-ФЗ).

Руководствуясь вышеприведенными требованиями действующего законодательства, суд пришел к выводу о том, что медицинское учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Вместе с тем, отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии ч. 7 ст. 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее – договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) (п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 37 Закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России № 158н от 28 февраля 2011 года «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее – Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно ч. 6 ст. 38 Закона № 329-ФЗ в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с ч. 7 ст. 38 Закона № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации (ч. 8 ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

Из материалов дела следует, что Постановлением Правительства Тверской области от 23 декабря 2011 года № 269-пп утвержден состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тверской области.

В соответствии с протоколом данной комиссии от 28 апреля 2017 года № 5-2017 и протоколом от 27 июля 2017 года № 8-2017 истцу на 2017 год выделены объемы в размере 296 обращений на сумму 276 721 руб. 50 коп., т.е. в размере оказанной истцом в январе 2017 года медицинской помощи.

Согласно протоколу заседания комиссии от 29 ноября 2016 года № 15-2016 на 1 квартал 2017 года истцу объемов по данной страховой компании не выделялось, а по обращениям истца от 28 февраля 2017 года, 16 марта 2017 года, 19 сентября 2017 года, 21 ноября 2017 года комиссией в предоставлении дополнительных объемов медицинской помощи отказано. Истцом данные решения комиссии не оспаривались.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд полагает, что поскольку ответчик произвел оплату за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в полном объеме, оснований для удовлетворения иска не имеются.

Поскольку суд отказал в удовлетворении заявленных исковых требований в полном объеме, требование истца о взыскании расходов на оплату услуг представителя также не подлежит удовлетворению.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ, в связи с тем, что судом отказано в удовлетворении иска в полном объеме, расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

В иске отказать.

Настоящее решение может быть обжаловано по правилам главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья В.Ю. Янкина