Решение от 1 июля 2021 г. по делу № А38-208/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

424002, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, Ленинский проспект 40

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

арбитражного суда первой инстанции

«

Дело № А38-208/2021
г. Йошкар-Ола
1» июля 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 24 июня 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 1 июля 2021 года.

Арбитражный суд Республики Марий Эл

в лице судьи Комелиной Т.И.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрел в открытом судебном заседании дело

по иску общества с ограниченной ответственностью «Медицинская диагностика» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к ответчику акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

(ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании основного долга и договорной неустойки

третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл

с участием представителей:

от истца – не явился, извещен по правилам статьи 123 АПК РФ,

от ответчика – ФИО2 по доверенности,

от третьего лица – ФИО3 по доверенности

УСТАНОВИЛ:

Истец, общество с ограниченной ответственностью «Медицинская диагностика», обратился в Арбитражный суд Республики Марий Эл с исковым заявлением о взыскании с ответчика, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», основного долга в размере 33 466 руб. 20 коп. и договорной неустойки в размере 2 486 руб. 27 коп.

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» является правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование, которое с 26.03.2020 прекратило свою деятельность путем реорганизации в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Определением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 24.02.2021 исковое заявление и приложенные к нему документы приняты к производству и дело рассматривалось по правилам упрощенного производства.

26.04.2021 арбитражным судом вынесено определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства, поскольку в соответствии с пунктом 2 части 5 статьи 227 АПК РФ суд пришел к выводу, что рассмотрение дела в порядке упрощенного производства не соответствует целям эффективного правосудия в связи с признанием необходимым выяснить дополнительные обстоятельства и исследовать дополнительные доказательства.

В исковом заявлении и дополнениях к нему изложены доводы о нарушении ответчиком условий договора № 40/46-12-00.88 от 29.12.2018 о сроке оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинский центр пояснил, что в течение 2019 года в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования он оказал застрахованным лицам медицинскую помощь. Истец указал, что услуги оказаны им качественно и в срок, подписанные сторонами акты медико-экономического контроля реестра счетов на оплату медицинской помощи за спорный период не содержат сведений о дефектах медицинской помощи либо о нарушениях при ее оказании. Однако ответчик как страховая медицинская организация исполнил обязательство по оплате медицинской помощи частично, а в остальной части по результатам медико-экономических экспертиз и экспертизы качества оказания медицинской помощи в отношении услуг, подлежащих оплате за сентябрь, октябрь 2019 года, применил финансовые санкции в виде уменьшения оплаты (неоплаты) на общую сумму 33 466 руб. 20 коп.

Медицинская организация сообщила, что основанием для отказа в выплате денежных средств послужило то, что диагноз, указанный в направлении, не соответствует заключению, выданному пациенту медицинским центром. Данная ошибка соответствует пункту 4.6.2 Приложения № 3 к договору № 40/46-12-00.88 от 29.12.2018 - «Включение в счет на оплату медицинской помощи/услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту». Истец указал, что использование вышеуказанного пункта как основания для отказа в оплате медицинской помощи является неправомерным, поскольку медицинский центр не ставит диагноз, а только выдает заключение с описанием МРТ услуги. Претензий по качеству оказанных услуг медицинской страховой организацией не предъявлялось, услуги были оказаны качественно и в полном объёме. В силу этого обстоятельства в реестр счетов проставляется код по МКБ10, указанный в направлении на исследование. Также в предоставленных актах медико-экономической экспертизы указано на несоответствие даты, указанной в реестре счетов, с данными медицинской документации. Данная ошибка соответствует пункту 4.6.2 Приложения № 3 к договору №40/46-12-00.88 от 29.12.2018 - «Включение в счет на оплату медицинской помощи/услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту». Истец указал, что использование вышеуказанного пункта как основания для отказа в оплате медицинской помощи также считает неправомерным, так как вся первичная медицинская документация составляется в соответствии с действующим законодательством и предоставляется при необходимости в полном объёме. Услуги по всем спорным случаям были оказаны качественно и в полном объёме, первичная медицинская документация по всем случаям была предоставлена.

По ее мнению медицинской организации, выявленные нарушения являются несущественными, не повлияли на факт оказания медицинской помощи и ее качество. Истец указал, что целью проведения медико-экономического контроля является установление фактов неоказания медицинских услуг гражданам, застрахованным в рамках системы ОМС. Однако ответчик не предъявлял медицинской организации претензий по качеству, объёму и срокам оказания медицинской помощи. По мнению истца, претензии, указанные в актах, являются формальными и не препятствовали проведению страховой медицинской организацией необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами.

При таких обстоятельствах истец полагал, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» необоснованно уклоняется от полной оплаты оказанной в сентябре, октябре 2019 года застрахованным лицам медицинской помощи.

В связи с нарушением ответчиком сроков оплаты услуг медицинский центр просил применить к должнику ответственность в виде взыскания договорной неустойки.

Исковые требования обоснованы правовыми ссылками на статьи 12, 307, 309, 310, 330, 779, 781 ГК РФ, Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок контроля № 230), Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок контроля № 36) (т.1, л.д. 8-12, 20-21, т. 2, л.д. 20-21, т. 3, л.д. 1-2).

В судебное заседание истец не явился, о месте и времени судебного разбирательства извещен надлежащим образом по правилам статьи 123 АПК РФ.

На основании статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в его отсутствие по имеющимся в материалах дела доказательствам.

Ответчик в письменном отзыве на иск и в судебном заседании требования общества с ограниченной ответственностью «Медицинская диагностика» не признал и пояснил, что оказанные истцом услуги полностью оплачены.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» подтвердило факт заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 год и указало, что условиями договора предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Также страховая компания сообщила, что ею с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл были заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 211 от 29 декабря 2018 года на 2019 год. В приложении № 3 к вышеуказанному договору установлены финансовые санкции к страховой медицинской организации за нарушение договорных обязательств. Одной из санкций (порядковый номер 11.6) является санкция за неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения.

Ответчик пояснил, что во исполнение возложенных на него Законом № 326-ФЗ обязанностей по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи им письмом от 28.08.2019 года № 844/46-12-00.106 для проведения медико-экономической экспертизы у истца были запрошены 12 медицинских карт амбулаторного больного, случаев, оплаченных за июль 2019 года, письмом от 28.08.2019 года № 845/46-12-00.106 для проведения медико-экономической экспертизы у истца были запрошены 20 медицинских карт амбулаторного больного, случаев, оплаченных за апрель - май 2019 года.

Марийским филиалом ООО ВТБ МС (правопредшественником АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по результатам которого установлено следующее. В результате экспертиз выявлены нарушения в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) и основания применения штрафных санкций.

В соответствии с Реестром актов медико-экономической экспертизы № 5296-ПМЭ от 27.09.2019 (акты медико-экономической экспертизы № 1-5/5296-ПМЭ от 27.09.2019) страховой медицинской организацией к медицинской организации применена финансовая санкция по коду 4.6.2 с коэффициентом для определения неполной оплаты медицинской помощи в размере 1,0, то есть размер неоплаты составил 100% по каждому из пяти случаев. Сумма, подлежащая уменьшению оплаты (неоплата), составила 13 083 руб. 80 коп., сумма штрафа 585 руб. 75 коп. В соответствии с Реестром актов экспертизы качества медицинской помощи № 5297-ТЭК от 27.09.2019 (акты экспертизы качества медицинской помощи № 1-4/5297-ТЭК от 27.09.2019) страховой медицинской организацией к медицинской организации применена финансовая санкция по коду - 4.6 с коэффициентом для определения неполной оплаты медицинской помощи в размере 1,0, то есть размер неоплаты по случаю составил 100%. Сумма, подлежащая уменьшению оплаты (неоплата), составила 20 382 руб. 40 коп., сумма штрафа 468 руб. 60 коп.

Ответчик сообщил, что указанные акты экспертиз получены ООО «Медицинская диагностика», истцу было предложено вернуть документы с результатами экспертизы, разъяснен порядок действий в случае несогласия с актами экспертиз.

Страховая компания особо отметила, что результаты данных экспертиз не были обжалованы истцом в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в установленный законом срок. При таких обстоятельствах ответчик полагал, что все обязательства перед истцом исполнены им в полном объеме в соответствии с требованиями закона и договора, основания для взыскания долга и неустойки отсутствуют.

С учетом изложенного, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» просило отказать в удовлетворении иска в полном объеме (т.1, л.д. т. 2, л.д. 22-31, протокол судебного заседания от 24.06.2021).

Привлеченный в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных исковых требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в отзыве на иск и в судебном заседании полностью поддержал доводы ответчика и указал, что оснований для удовлетворения требований истца не имеется.

Третьим лицом сообщено, что ООО «Медицинская диагностика» включено в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, на 2019 год за реестровым номером 120097. Решением Комиссии от 29.12.2018 (протокол № 14) ООО «Медицинская диагностика» на 2019 год установлены объемы компьютерной томографии с контрастированием в количестве 100 исследований (50 исследований ООО ВТБ МС и 50 исследований АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед») и компьютерной томографии без контрастирования в количестве 100 исследований (50 исследований ООО ВТБ МС и 50 исследований АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед»). Впоследствии, решением Комиссии от 31.12.2019 (протокол № 13) без изменения годовых объемов медицинских услуг скорректировано соотношение объемов между страховыми медицинскими организациями по компьютерной томографии с контрастированием и без контрастирования в следующей пропорции: 60 исследований ООО ВТБ МС и 40 исследований АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед».

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл указал, что медицинским центром и страховой медицинской организацией ООО ВТБ Медицинское страхование, правопреемником которого является АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 год. Особенности правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, предполагают оплату страховой медицинской организацией медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях. При этом страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Участник спора отметил, что, входя в систему обязательного медицинского страхования и заключая договоры с ответчиком, истец понимал, что ему необходимо будет исполнять их условия, а, следовательно, принял на себя все риски, в том числе и связанные с неоплатой оказанной медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Третье лицо пояснило, что страховой медицинской организацией организованы и проведены контрольно-экспертные мероприятия случаев оказания медицинской помощи за апрель, май, июль 2019 года, в результате которых были выявлены дефекты, повлекшие за собой неоплату или неполную оплату затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также штраф. Вместе с тем в установленном частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ порядке и сроки заключения страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не были обжалованы ООО «Медицинская диагностика» в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл.

По утверждению фонда, по истечении всех допустимых законодательством сроков для внесудебного обжалования страховой медицинской организацией сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удержана из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией. Удержания производились в сентябре, октябре 2019 года.

При этом, по мнению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, обжалование в судебном порядке решений страховой медицинской организации по результатам контроля, минуя процедуру, предусмотренную Законом № 326-ФЗ, действующим законодательством не предусмотрено. Претензии по результатам проведенных страховой медицинской организацией экспертиз истцом в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл не направлялись.

По мнению третьего лица, поскольку истцом не осуществлена защита своего субъективного права во внесудебном порядке, установленном Законом № 326-ФЗ, Порядком контроля № 36, и в судебном порядке и, установленном главой 24 АПК РФ, его доводы по несогласию с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями не подлежат рассмотрению в рамках настоящего искового производства.

По мнению третьего лица, все обязательства по договорам выполнены ответчиком в полном объеме, поэтому исковые требования медицинского центра удовлетворению не подлежат (т.2, л.д. 119-125, протокол судебного заседания от 24.06.2021).

Рассмотрев материалы дела, исследовав доказательства, выслушав объяснения ответчика и третьего лица, арбитражный суд считает необходимым в удовлетворении иска отказать по следующим правовым и процессуальным основаниям.

Из материалов дела следует, что 29 декабря 2018 года ООО «Медицинская диагностика» и ООО ВТБ Медицинское страхование заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 40/46-12-00.88, по условиям которого истец как медицинская организация обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО ВТБ Медицинское страхование как страховая медицинская организация приняло на себя обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т.1, л.д. 40-54). Договор заключен на период с 1 января 2019 года по 31 декабря 2019 года (пункт 9 раздела IV договора).

26.03.2020 ООО ВТБ Медицинское страхование прекратило свою деятельность путем реорганизации в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», о чем в Единый государственный реестр юридических лиц внесена запись за государственным регистрационным номером 2207703033481.

В результате реорганизации правоспособность ООО ВТБ Медицинское страхование была прекращена и на основании статей 57 и 60 ГК РФ по правилам полного правопреемства права и обязанности по неисполненным обязательствам перешли к правопреемнику – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей на момент заключения договора, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в 2019 году).

Заключенное сторонами соглашение по его существенным условиям является договорами возмездного оказания услуг, по которому в соответствии с пунктом 1 статьи 779 ГК РФ исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Договор оформлен путем составления одного документа с приложениями, являющимися его неотъемлемыми частями, от имени сторон подписан уполномоченными лицами, чем соблюден пункт 2 статьи 434 ГК РФ.

Таким образом, договор на оказание и оплату медицинской помощи № 40/46-12-00.88 соответствуют требованиям гражданского законодательства о предмете, форме и цене, поэтому его необходимо признать законным. О недействительности или незаключенности договора стороны в судебном порядке не заявляли.

Правоотношения участников сделки регулируются гражданско-правовыми нормами о возмездном оказании услуг, содержащимися в статьях 779-783 ГК РФ, а также специальными нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н.

Из договора в силу пункта 2 статьи 307 ГК РФ возникли взаимные обязательства сторон. При этом каждая из сторон считается должником другой стороны в том, что обязана сделать в ее пользу, и одновременно ее кредитором в том, что имеет право от нее требовать (пункт 2 статьи 308 ГК РФ).

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

По смыслу статьи 779 ГК РФ исполнитель может считаться исполнившим свои обязательства при совершении указанных в договоре действий.

В соответствии с пунктами 5.1 и 5.2 договора медицинская организация обязалась обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

ООО «Медицинская диагностика» в сентябре, октябре 2019 года исполнило свои обязательства надлежащим образом, данное обстоятельство сторонами не оспаривается.

В силу статей 309, 781 ГК РФ у страховой медицинской организации возникло встречное денежное обязательство по оплате оказанных услуг. В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Пунктом 4.1 договора от 29.12.2018 предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договорам), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

По утверждению истца, страховой медицинской организацией денежное обязательство по оплате оказанных в сентябре, октябре 2019 года застрахованным лицам услуг надлежащим образом не исполнено, оплата произведена только частично. По расчету медицинского центра долг ответчика за спорный период составляет 33 466 руб. 20 коп.

Ответчик отрицал наличие долга за спорный период, считал, что все обязательства перед истцом сентябрь, октябрь 2019 года исполнены им в полном объеме в соответствии с требованиями закона и договора. АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» указало, что по результатам медико-экономических экспертиз и экспертизы качества оказания медицинской помощи в отношении услуг, оплаченных за апрель, май, июль 2019 года, к медицинской организации применены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты (неоплаты) на общую сумму 33 466 руб. 20 коп. Поэтому при выставлении медицинским центром счетов за спорный период страховая медицинская организация удержала 33 466 руб. 20 коп., в том числе за сентябрь 2019 года из счёта на оплату в сумме 20 947 руб. 50 коп. удержана вся сумма - 20 947 руб. 50 коп., за октябрь 2019 года из счёта на оплату в сумме 20 947 руб. 50 коп. удержана сумма 12 518 руб. 70 коп., остаток за октябрь 2019 года в сумме 8 428 руб. 80 коп. перечислен истцу

ООО «Медицинская диагностика» полагало, что финансовые санкции применены необоснованно. Им указано, что допущенные нарушения являются несущественными, не повлияли на факт оказания медицинской помощи и ее качество, поэтому не могут служить основанием для неоплаты либо уменьшения оплаты счетов.

Тем самым между участниками спора возникли существенные разногласия относительно порядка оплаты оказанных в рамках обязательного медицинского страхования услуг.

Позиция истца признается арбитражным судом юридически неверной в силу следующего.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей до 01.01.2021, установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС № 158н), действовавшие до 28 мая 2019 года. С 28 мая 2019 года вступили в силу новые Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н (далее – Правила ОМС № 108н).

Пунктом 110 Правил ОМС № 158н и пунктом 121 Правил ОМС № 108н предусмотрено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

При этом в соответствии с пунктом 127 Правил ОМС № 158н и пунктом 144 Правил ОМС № 108н страховые медицинские организации с учетом представленных реестров счетов осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в 2019 году, осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля является обязанностью страховой медицинской организации.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 4.3 договоров № 40/46-12-00.88 от 29.12.2018 также предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля).

В первом полугодии 2019 года действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230. С 29 июня 2019 года действует Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36.

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 3 Порядка контроля № 230, пункты 3 и 7 Порядка контроля № 36).

Из материалов дела следует, что во исполнение возложенных на страховую медицинскую организацию Законом № 326-ФЗ и договорами № 39/46-12-00.88 обязанностей по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ею письмом от 28.08.2019 года № 844/46-12-00.106 для проведения медико-экономической экспертизы у истца были запрошены 12 (двенадцать) медицинских карт амбулаторного больного, случаев, оплаченных за июль 2019 года, письмом от 28.08.2019 года № 845/46-12-00.106 для проведения медико-экономической экспертизы у истца были запрошены 20 (двадцать) медицинских карт амбулаторного больного, случаев, оплаченных за апрель - май 2019 года (т. 2, л.д. 78-79).

Обществом ВТБ Медицинское страхование, правопредшественником АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В результате экспертизы выявлены нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи/штрафа. Названный Перечень является приложением к Тарифным соглашениям на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2019 год (т.2, л.д. 53-62). Также Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи/штрафа является приложением № 3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 40/46-12-00.88 от 29 декабря 2018 года (т.2, л.д. 22-52).

Марийским филиалом ООО ВТБ МС проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по результатам которого установлено следующее.

В результате экспертиз выявлены нарушения в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) и применения штрафных санкций (Приложение № 39 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2019 год и с учетом изменений от 28.06.2019.).

В соответствии с Реестром актов медико-экономической экспертизы № 5296-ПМЭ от 27.09.2019 (акты медико-экономической экспертизы № 1-5/5296-ПМЭ от 27.09.2019) страховой медицинской организацией к медицинской организации применена финансовая санкция по коду 4.6.2 с коэффициентом для определения неполной оплаты медицинской помощи в размере 1,0, то есть размер неоплаты составил 100% по каждому из пяти случаев. Сумма, подлежащая уменьшению оплаты (неоплата), составила 13 083 руб. 80 коп., сумма штрафа 585 руб. 75 коп. В соответствии с Реестром актов экспертизы качества медицинской помощи № 5297-ТЭК от 27.09.2019 (акты экспертизы качества медицинской помощи № 1-4/5297-ТЭК от 27.09.2019г.) страховой медицинской организацией к медицинской организации применена финансовая санкция по коду - 4.6. с коэффициентом для определения неполной оплаты медицинской помощи в размере 1,0, то есть размер неоплаты по случаю составил 100%. Сумма, подлежащая уменьшению оплаты (неоплата), составила 20 382 руб. 40 коп., сумма штрафа 468 руб. 60 коп.

Акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи от 15.10.2019 с реестрами актов экспертиз от 15.10.2019 были получены ООО МЦ «Умный доктор» 16.10.2019, что подтверждается распиской директора ФИО4 на сопроводительном письме № 866/46-12-00.105 от 16.10.2019 (т.2, л.д. 43). При этом в письме медицинскому центу предлагалось представить в страховую медицинскую организацию план мероприятий по устранению выявленных нарушений.

Указанные акты экспертиз получены ООО «Медицинская диагностика» 17.10.2019 сопроводительным письмом от 27.09.2019 г. исх. № 803/46-12-00.105, о чем есть подпись исполнительного директора ФИО5 (т. 2, л.д. 95). Этим же письмом медицинской организации было предложено вернуть документы с результатами экспертизы с подписью и печатью.

Письмом от 14.11.2019 истец сообщил, что акты подписывать не будет (т. 2, л.д. 98).

Согласно пункту 78 Порядка контроля № 36 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение пятнадцати рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд. При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз. Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола. В случае ненаправления медицинской организацией протокола разногласий в срок, установленный абзацем 3 настоящего пункта, медицинская организация вправе оспорить результаты контроля исключительно в судебном порядке.

Истцу было сообщено, что ООО ВТБ Медицинское страхование считает примененные санкции с кодом дефекта 4.6. и 4.6.2. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи/штрафа, являющегося приложением № 3 к договору на 2019 год и приложением к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2019 год, обоснованными.

При этом частями 1 и 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Согласно части 3 названной статьи территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Аналогичный порядок действий при несогласии медицинской организации с заключением страховой медицинской организации по результатам контроля также установлен в пунктах 92-95 Порядка контроля № 36.

Между тем ООО «Медицинская диагностика» свое право на обжалование результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в установленном законом порядке не реализовало.

В ходе судебного разбирательства истцом также не представлены доказательства, опровергающие выводы, сделанные по результатам медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи.

Однако в силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Тем самым в силу названной статьи бремя доказывания возражений истца относительно доводов ответчика и факта отсутствия нарушений при формировании реестра счетов, оформлении медицинской документации и оказании медицинской помощи возлагается именно на ООО «Медицинская диагностика».

При этом арбитражный суд полагает, что вопрос оценки содержания выявленных страховой медицинской организацией нарушений, проверка правильности формирования медицинской организацией реестров счетов на оплату и качества оказания ею медицинской помощи требует специальных познаний, между тем ходатайство о назначении по делу судебной экспертизы либо о привлечении к участию в деле специалиста истцом не заявлено.

Вместе с тем если экспертиза в силу АПК РФ могла быть назначена по ходатайству участвующих в деле лиц, однако такое ходатайство не поступило, оценка требований и возражений сторон осуществляется судом с учетом положений статьи 65 АПК РФ о бремени доказывания, исходя из принципа состязательности, согласно которому риск наступления последствий несовершения соответствующих процессуальных действий несут лица, участвующие в деле (часть 2 статьи 9 АПК РФ).

При таких обстоятельствах арбитражный суд приходит к выводу о том, что доказательственная сила актов медико-экономических экспертиз и актов экспертизы качества медицинской помощи документально не опровергнута, оснований сомневаться в обоснованности результатов проведенных экспертиз не имеется.

В материалах дела отсутствуют доказательства нарушении порядка организации медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи.

Так, согласно пункту 21 Порядка контроля № 36 плановая тематическая медико-экономическая экспертиза проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях, в пределах одного года с даты предоставления к оплате счетов и реестров счетов.

В силу пункта 44 Порядка контроля № 36 плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

В соответствии с пунктом 70 Порядка контроля № 36 территориальный фонд осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с учетом результатов анализа обращений застрахованных лиц в страховые медицинские организации и территориальный фонд, опросов об удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью.

В планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе в планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение года по согласованию с территориальным фондом могут вноситься изменения и дополнения.

В силу подпункта 3 пункта 45 Порядка контроля № 36 результаты проведенной медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, свидетельствующие о типичных нарушениях при оказании медицинской помощи, тенденциях их нарастания, являются основанием для проведения тематической экспертизы качества медицинской помощи.

При таких обстоятельствах арбитражный суд приходит к итоговому выводу о том, что результаты медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актами 27.09.2019, являются основанием для применения к истцу финансовых санкций.

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Из пункта 85 Порядка контроля № 36 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является в частности такая санкция, применяемая к медицинским организациям, как неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктами 2.2 и 2.3 договора № 40/46-12-00.88 от 29.12.2018 также предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов при выявлении нарушений договорных обязательств, применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Поэтому по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, к истцу обоснованно применены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты (неоплаты) в общей сумме 33 466 руб. 20 коп.

Таким образом, обязательства перед истцом по оплате услуг за сентябрь, октябрь 2019 года исполнены ответчиком в полном объеме, долг отсутствует. Требование истца удовлетворению не подлежит. В связи с отказом в удовлетворении требования о взыскании основного долга требование о взыскании неустойки подлежит отклонению.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, оценив доводы спорящих сторон, арбитражный суд приходит к итоговому выводу о том, что заявленные истцом требования необоснованны.

Арбитражным судом принимается решение об отказе в иске.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. По правилам статьи 110 АПК РФ понесенные истцом расходы по уплате государственной пошлины в связи с отказом в иске относятся на истца и возмещению не подлежат

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 24 июня 2021 года. Полный текст решения изготовлен 30 июня 2021 года, что согласно части 2 статьи 176 АПК РФ считается датой принятия судебного акта.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении искового заявления общества с ограниченной ответственностью «Медицинская диагностика» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании основного долга и договорной неустойки отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Марий Эл.

Судья Т.И. Комелина