Решение от 5 апреля 2017 г. по делу № А53-32315/2016

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А53-32315/16
05 апреля 2017 г.
г. Ростов-на-Дону


Резолютивная часть решения объявлена 30 марта 2017 г.

Полный текст решения изготовлен 05 апреля 2017 г.

Арбитражный суд Ростовской области в составе:

судьи ФИО1

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

рассмотрев в судебном заседании материалы дела по иску Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к ответчику - Обществу с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 120 019 руб.- штрафных санкций

при участии:

от истца: пр.Уварова А.А.- дов. №7 от 23.01.2017;

от ответчика: пр. Стадниченко А.Н. – дов. от 17.02.2017г; пр. Матвеева С.А- дов. от 27.02.2017

установил:

в судебном заседании рассматривается дело по иску Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» к ответчику - Обществу с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» о взыскании 120 019 руб.- штрафных санкций.

Истец поддержал исковые требования, дал пояснения; представил письменные пояснения, приобщенные к материалам дела.

Ответчик иск не признал, представил дополнительные возражения на иск, документы в его обоснование, приобщенные к материалам дела: журнал регистрации указания услуг УЗИ, журнал регистрации оказанных услуг ЭЭГ, РЭГ ЭКГ, формы договоров на оказание платных услуг, журнал приема врача УЗД.

Рассмотрев материалы дела, выслушав пояснения сторон, суд установил, что 01 января 2015 г. между страховой медицинской организацией ООО «РГС-Медицина» (далее - СМО) и медицинской организацией - Обществом с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" (ООО "МНПФ " Авиценна") (далее - Организация или Ответчик) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №4015701.

В соответствии с п. 1, п. 4.1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи производится в соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

На основании п. 4.3 Договора СМО проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N230.

Истец утверждает, что экспертами СМО проведена целевая медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в период с 01.03.2015 по 31.12.2015, в ходе которой установлено нарушение Организацией условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи. По результатам данной экспертизы установлено следующее:

а)8 случаев взимания платы с застрахованных лиц (в рамках добровольногомедицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказаннуюмедицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательногомедицинского страхования. Код дефекта - 1.4. Указанные нарушения зафиксированы вреестрах актов проверки №№ 678, 681,682, 686, 690,694, 807, 808.

б)4 случая фальсификации медицинской документации (дописки, исправления,«вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажениемсведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клиническойкартине заболевания). Код дефекта - 4.4. Указанные нарушения зафиксированы в реестрах актов проверки №№ 679, 687, 688, 696.

в)2 случая несоответствия данных первичной медицинской документации даннымреестра счетов (несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинскойдокументации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета). Код дефекта -4.6.2. Указанные нарушения зафиксированы в реестрах актов проверки №№ 679, 693.

Пунктами 2.2, 2.3 Договора предусмотрено право СМО при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов, а также применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Пункт 8 статьи 39 и пункт 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривают уплату медицинской организацией штрафа в порядке и размере, предусмотренном в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» согласно «Согласованному регламенту проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области», утвержденного приложением № 5 к Тарифному соглашению на текущий год.

В частности, заключенным 26 декабря 2014 г. между Правительством Ростовской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области, Ростовской областной Ассоциацией медицинских страховщиков, Региональным отделением «Врачебной палаты Южного федерального округа» по Ростовской области, Ростовской областной организацией профессионального союза работников здравоохранения «Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области» предусмотрены меры ответственности Организации за нарушения, выявленные экспертами СМО в ходе контроля (Приложение №5 к Тарифному соглашению: «Согласованный регламент проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области»).

На этом основании по результатам проведенных проверок в соответствии с актами экспертизы Истец применил к Ответчику штрафные санкции за нарушение Ответчиком условий заключенных договоров в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 120 019,69 руб. (расчет штрафных санкций приведен в таблице 1),

Таблица 1. Целевая медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в период с 01.03.2015 по 31.12.2015

дата, номер акта

код

нарушения

размер штрафа согласно Тарифному соглашению, % от норматива фин. обеспечения территориальной программы ОМС*

размер штрафа, руб.

количество

случаев

сумма штрафа,

руб.

Реестр актов МЭЭ № 678

1.4

50%

4 138,61

1
4 138,61

Реестр актов МЭЭ №679

4.6.2

50%

4 138,61

1
4 138,61

4.4

100%

8 277,22

1
8 277,22

Реестр актов МЭЭ №681

1.4

50%

4 138,61

1
4 138,61

Реестр актов МЭЭ №682

1.4

50%

4 138,61

1
4 138,61

Реестр актов МЭЭ №686

1.4

50%

4 138,61

1
4 138,61

Реестр актов МЭЭ № 687

4.4

100%

8 277,22

1
8 277,22

Реестр актов МЭЭ № 688

4.4

100%

8 277,22

3
24 831,66

Реестр актов МЭЭ №690

1.4

50%

4 138,61

6
24 831,66

Реестр актов МЭЭ №693

4.6.2

50%

4 138,61

1
4 138,61

Реестр актов МЭЭ №694

1.4

50%

4 138,61

1
4 138,61

Реестр актов МЭЭ № 696

4.4

100%

8 277,22

2
16 554,44

Реестр актов МЭЭ №807

1.4

50%

4 138,61

1
4 138,61

Реестр актов МЭЭ №808

1.4

50%

4 138,61

1
4 138,61

Итого по проверке

120 019,69

Норматив финансового обеспечения согласно Постановлению Правительства РО от 22 декабря 2014 г. N 856 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» составил 8 277,22 руб.

Таким образом, общая сумма штрафа по расчету истца составила составляет 120

019,69 руб.

Ответчику направлены акты целевой медико-экономической экспертизы. Акты экспертизы подписаны представителем ответчика с протоколом разногласий, представленных в материалы дела. В ответе на протоколы разногласий (исх. №1362 от 11.05.2016) истец заявил о необоснованности указанных в протоколах претензий.

Не согласившись с заключением истца, ответчик обжаловал его, направив претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 73 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 и статьей 42 Федерального закона №326-Ф3 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании претензии ответчика в соответствии с подпунктом «г» пункта 41 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230 была проведена повторная медико-экономическая экспертиза, результаты которой отражены в актах экспертизы, которая подтвердила ранее сделанные выводы.

Ответчику было направлено предписание № 124 от 18.08.2016 об уплате штрафа.

02 ноября 2016 ответчику направлена претензия исх. № 3243 об оплате штрафных санкций, которая не была удовлетворена.

Как следует из материалов дела, по требованиям о взыскании штрафа за оказание платных услуг при предусмотренной полисом обязательного страхования бесплатной помощи, истцом не представлены копии платежных документов о факте такой оплаты и ее размере. Вывод истца о необоснованном взимании платы за услуги по полису ОМС основан на заявлениях граждан, копии которых представлены в материалы дела. При этом сами платежные документы отсутствуют, а заявления получены страховой компанией спустя несколько месяцев после оказания услуг медицинской организацией ответчика. Кроме неподтвержденности факта получения оплаты ответчиком, не подтверждена такая оплата именно за ту услугу, на которую было выдано направление, а не за иную, признанную необходимой по результатам консультаций соответствующих специалистов. Так пример, по акту №686 (ФИО3) направление было выдано на проведение исследования- ЭЭГ, которая проведения без оплаты и с учетом ее результатов пациент был направлен на консультацию к неврологу; поскольку данная консультация отсутствовала в направлении, то по договору на оказание платных услуг, подписанному представителем пациента, такая услуга была оказана, что не является навязыванием платной услуги.

Как следует из представленных истцом документов, явившихся основанием для наложения на ответчика заявленных ко взысканию штрафов, в реестре актов МЭЭ № 678 указан код дефекта 1.4. и дата оказания медицинской помощи 16.09.2015г. По счету №147061 была оказана медицинская помощь - консультация невролога по направлению ЦРБ Усть-Донецкого района за 27.08.2015г., а в акте соответственно 16.09.2015г. счет для оплаты на указанную дату не выставлялся. В протоколе консультативного приема детского невролога рекомендации по ЭЭГ мониторингу нет. Медицинская помощь в системе ОМС на базе ООО МНПФ «Авиценна» оказывается или по направлению из другого ЛПУ или по внутреннему направлению врача консультативного приема. Медицинская помощь по инициативе законного представителя ребенка при отсутствии направления оказывается на платной основе в соответствии с тарифным соглашением.

В реестре актов МЭЭ № 681 ( код дефекта 1.4) указан счет №139170 - за медицинскую помощь травматолога- ортопеда, а в выводах указано оказание медицинской помощи за плату врачом неврологом. Консультация врача ортопеда осуществлена 26.07.2015г., талон амбулаторного пациента №101845 от 26.07.2015г. Таким образом, оплата пациентом услуги произведена по квитанции от 3.07.2015, после чего лечащий врач выдал направление от 7.07.2015, а медицинская услуга ответчиком была оказана спустя более трех недель после оплаты- 26.07.2015. Поскольку данная оплата предшествовала оказанию услуг и была произведена по месту проживания пациента, то инициатива такой оплаты не могла исходить от ответчика, а факт представления квитанции ответчику при получении соответствующих услуг также не подтвержден. При наличии направления, предоставляющего право на бесплатное оказание медицинских услуг и относимости данного платежа именно к указанной услуге, спорная сумма могла быть возвращена по обращению пациента, чего сделано не было.

В реестре актов МЭЭ № 682 (код дефекта 1.4.) в добровольном согласии заполненным законным представителем застрахованного лица вместо даты указано слово и рядом написана дата. Медицинская услуга оказана по направлению №794 от 22.05.2015г. ЛПУ ДТП №4 г.Ростова-на-Дону, на бесплатной основе, документов подтверждающих оплату не представлено.

По реестру актов МЭЭ №686 (код дефекта 1.4.) в системе ОМС прием застрахованных лиц производится по направлениям ЛПУ. Застрахованное лицо обратилось за медицинской помощью без направления и поэтому услуга консультация невролога оказана платно, а диагностические обследования были оказаны в системе ОМС по направлениям. Данная услуга была оказана по счету 111260 и указана в реестре актов МЭЭ №687.

По реестру актов МЭЭ № 690 указан код дефекта 1.4. услуги 31.07.2015г. оказаны

по направлению ЛПУ на бесплатной основе. Документов подтверждающих оплату указанных услуг не представлено.

В реестре актов МЭЭ № 694 (код дефекта 1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.) указан счет №140295 - за медицинскую помощь травматолога-ортопеда, а в выводах указано оказание медицинской помощи за плату врачом неврологом. Счет за оказанную медицинскую помощь по указанному случаю не выставлялся. Данных об оказании медицинской помощи на платной основе не представлено.

По реестру актов МЭЭ №808 (код дефекта 1.4.) указан счет № 109647 за медицинскую помощь травматолога-ортопеда, а в выводах указано оказание медицинской помощи за плату врачом неврологом. Данная услуга травматолога-ортопеда была оказана по счету 109647 и указана в реестре актов МЭЭ №806. По предварительной записи на 30.03.2015г. свободных мест к врачу неврологу не было. Представителю застрахованного лица предложили пройти диагностические исследования и консультацию ортопеда, а консультацию невролога пройти в другой день. Законный представитель ребенка изъявила желание пройти консультацию невролога в один день за плату, о чем свидетельствует договор, о платных медицинских услугах от 30.03.2015г. В пункте 2 договора предусмотрено, что «Заказчику» предоставлена информация о его праве получения медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования (для детей и подростков) на бесплатной основе в ООО МНПФ «Авиценна» по установленному порядку оказания бесплатных медицинских услуг. «Заказчик» путем подписания настоящего договора подтверждает самостоятельную инициативу получения медицинской услуги (услуг) с оплатой в соответствии с действующим прейскурантом.

По реестру актов МЭЭ №807 код дефекта 1.4. услуга консультация невролога оказана по направлению ЛПУ в системе ОМС г. Шахты ГП №5; документов подтверждающих оплату указанных услуг не представлено.

По реестрам №679, 687, 688, 696 применение штрафа основано на заявлениях представителей несовершеннолетних детей о том, что при наличии направления лечащего врача на обучение методике ЛФК такое обучение не проводилось В связи с чем истец делает вывод, что имеет место искажение в медицинской документации сведений о проведенных лечебных мероприятиях.

Ответчик пояснил, что направления предусматривают проведение массажа, лечебной физкультуры и обучения методики их проведения. Такое обучение может проводиться одновременно с проведением назначенной процедуры с пояснениями и комментариями совершаемых действий, упражнений. Таким образом, та часть услуг, которая предусматривает обучение методам массажа или ЛФК не является собственно обучением в виде урока, а представляет собой обучение в ходе оказания самих лечебных процедур с показом и объяснениями. Именно такая форма обучения позволяет установить контакт медработника с пациентом и наглядно демонстрировать представителю несовершеннолетнего необходимые упражнения, манипуляции.

Массажист ФИО4 в объяснительной главному врачу ООО МНПФ «Авиценна» от 7.03.2016 пояснила, что ею был проведен массаж на дому пациенту ФИО5 (акт №679); выполнено 10 сеансов массажа, а также ЛФК и обучение матери. ЛФК и обучение матери входит в функциональные и должностные инструкции и необходимая информация доводились до сведения родителей.

Ответчиком в материалы дела представлены копии заявлений ФИО6 от 14.04.2016 (акт №688), ФИО7 от 10.03.2016 (акт №808) о том, что претензий к качеству оказанных ответчиком медицинских услуг не имеют, заявлений в страховую компанию не подавали.

В связи с изложенным доводы истца о том, что в медицинскую документацию внесены сведения о прохождении представителями несовершеннолетних обучения методики массажа и ЛФК, которое фактически не оказывалось, не подтверждены документально и не соответствуют материалам дела.

Два случая, установленные актами №679, 693- несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (несоответствие сроков лечения застрахованного лица в первичной медицинской документации срокам, указанным в реестре счетов)- код нарушения 4.6.2 подтвержден документально и признан судом обоснованным. Данным нарушениям соответствует штраф в размере 8 277,22 руб., который подлежит взысканию.

Истцом при подаче иска по платежному поручению №7784 от 18.11.2016 уплачена государственная пошлина в сумме 4 601 руб.. По правилам статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины распределяются между сторонами пропорционально удовлетворенным исковым требованиям.

Руководствуясь статьями 167-171, 176, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>) 8 277,22 руб.- штрафных санкций, 317,31 руб.- судебных расходов по уплате государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

Решение суда по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, через суд принявший решение.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке в соответствии с главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

СудьяФИО1