Решение от 22 июля 2019 г. по делу № А82-9265/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-9265/2019
г. Ярославль
22 июля 2019 года
Резолютивная часть решения принята 17 июля 2019 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Танцевой В.А.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Параниной О.Н.

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Негосударственного учреждения здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Ярославль Открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 2975224.75 руб.

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области

при участии:

от истца – ФИО1 по доверенности № 156 от 09.01.2019 г.

от ответчика – ФИО2 по доверенности № 43/18 от 01.11.2018 г.

от третьего лица – не явились

установил:

Негосударственное учреждение здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Ярославль Открытого акционерного общества "Российские железные дороги" обратилось с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" о взыскании 2 975 224,75 руб. задолженности по договору № 15 от 29.12.2017 г., 45 372,18 руб. пени по состоянию на 01.04.2019 г., с продолжением начисления по день фактической оплаты долга.

От истца поступило ходатайство об уменьшении исковых требований в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ, отказались от требований в части взыскания неустойки, просит взыскать 2 975 224,75 руб. основного долга.

Судом ходатайство принято к рассмотрению.

Ответчик возражает против удовлетворения исковых требований, пояснил, что оплате подлежат случаи оказания медицинской помощи исключительно в рамках выделенных объемов, претензий по объему и качеству нет.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного разбирательства в заседание не явилось, отзыв, возражения на иск не представило.

В судебном заседании в порядке ст. 163 Арбитражного процессуального кодекса РФ был объявлен перерыв в течение дня до 16 час. 30 мин.

После перерыва судебное заседание продолжено без участия сторон.

Изучив материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД» и ООО «Росгосстрах-Медицина» заключены договора № 15 от 29.12.2017г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии с пунктом 1 договора Истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании» (далее - «ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010»).

В силу пункта 4.1 Договора Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего рабочего дня каждого месяца включительно, (п.6 ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010).

В соответствии с п. 5.6. Договора истцом выставлен счет № 13 от 14.01.2019 ответчику за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

По акту медико-экономического контроля № 71 от 24.01.2019 ответчиком отказано в оплате оказанной истцом медицинской помощи по код ошибки «5.3.2.» (превышение распределенного объема) на общую сумму 2 975 224,75 руб. по счету № 13 от 14.01.2019 г. за услуги оказанные в ноябре-декабре 2018 г. (106 случаев вид медицинской помощи «дневной стационар», «стационар» профиль«гастроэнтерология», «терапия», «эндокринология», «неврология», «пульмонология«ревматология», «кардиология», «офтальмология», «хирургия», «колопроктология«урология», «оториноларингология», «гинекология») на сумму 2 691 632,44 руб.; повторно предъявленному (в соответствии с п. 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 15 (далее - Правила обязательного медицинского страхования) счету № 2882 от 11.12.2018 г. за услуги оказанные в ноябре 2018 г. (9 случаев вид медицинской помощи «стационар» профиль «эндокринология», «офтальмология», «неврология», «ревматология») на сумм 283 592,31 руб.

В связи с отказом в оплате оказанных медицинских услуг по ОМС по акту МЭК акту медико-экономического контроля № 71 от 24.01.2019 истец предъявил претензию № 246 от 08.02.2019 года. Данная претензия получена ответчиком 08.02.2019.

Ответчик письмом № 303 от 06.03.2019 года отклонил претензию в полном объеме. ТФОМС ЯО решением № 487 от 20.02.2019 года указал «Вопрос об установлении источника финансового обеспечения, оказанной сверх установленных объемов медицинской помощи, находится в стадии рассмотрения».

По данным истца задолженность ответчика по оплате стоимости оказанных медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию по счету № 13 от 14.01.2019 составила 2 975 224,75 руб.

Поскольку добровольно ответчик денежные средства истцу выплачивать отказывается, истец обратился в суд с иском о взыскании задолженности и неустойки.

В ходе судебного разбирательства истец обратился с ходатайством об отказе от исковых требований в части взыскания неустойки. В соответствии с ч.2 ст. 49 АПК РФ, учитывая, что отказ от иска в части взыскания неустойки не противоречит действующему законодательству, не нарушает права и интересы других лиц, суд считает возможным принять отказ, производство по делу в этой части прекратить на основании п. 4 ч. 1 ст. 150 АПК РФ.

Изучив материалы дела, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению в уточненном размере по следующим основаниям.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Как предусмотрено в части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Факт оказания истцом медицинских услуг застрахованному лицу установлен судом, подтверждается материалами дела и ответчиком не оспаривается. Возражений по объему и качеству оказанной услуг ответчиком в материалы дела не представлено.

Отказывая медицинской организации в оплате оказанных медицинских услуг, Страховая компания сослалась на превышение истцом согласованных объемов оказания медицинской помощи.

Превышение объемов медицинской помощи не может служить основанием для отказа в иске.

Согласно части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Ответчик не оспаривает факт оказания медицинской организацией медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, в материалы дела не представлено.

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями, и, соответственно, подлежат оплате в заявленном размере.

В силу пункта 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам. При этом ответственными за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, и они обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа истцу в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение лечебным учреждением такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты его деятельности.

Следует также учесть, что в силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Таким образом, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определении верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Учитывая изложенное, суд считает доводы ответчика необоснованными, требования истца подлежащими удовлетворению в заявленном объеме.

Госпошлина, уплаченная истцом при подаче иска, подлежит возмещению истцу с ответчика. Излишне уплаченная сумма госпошлины подлежит возврату истцу из средств Федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 49, 110, п. 4 ч. 1 ст. 150, 151, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Принять отказ истца от иска в части требования о взыскании неустойки, производство по делу в данной части прекратить.

Взыскать с ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Негосударственного учреждения здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Ярославль Открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 2975224,75 руб. долга, 37876 руб. в возмещение расходов по госпошлине.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Возвратить истцу из средств Федерального бюджета госпошлину в сумме 226,98 руб., уплаченную по платежному поручению №1555 от 01.04.2019.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Исполнительный лист выдать по истечении 10-дневного срока со дня вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья

Танцева В.А.