Постановление от 22 сентября 2022 г. по делу № А15-4407/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ОКРУГА

Именем Российской Федерации


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А15-4407/2020
г. Краснодар
22 сентября 2022 года
Резолютивная часть постановления объявлена 15 сентября 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 сентября 2022 года.


Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Малыхиной М.Н., судей Бабаевой О.В. и Трифоновой Л.А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Лысенко Д.Л. и участии от истца – общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье"» (ИНН <***>, ОГРН <***>) – ФИО1 (путем использования системы веб-конференции; доверенность от 01.08.2020), ответчика – акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>, ОГРН <***>) – ФИО2 (доверенность от 01.01.2022), третьего лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан – ФИО3 (доверенность от 22.10.2021), рассмотрев в судебном заседании, проведенном путем использования систем веб-конференции и видеоконференц-связи с Арбитражным судом Республики Дагестан, кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан и акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 02.06.2021 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.05.2022 по делу № А15-4407/2020, установил следующее.

ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье"» (далее – общество) обратилось в арбитражный суд с иском к АО «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – компания) о взыскании 2 802 162 рублей 65 копеек стоимости оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) за август и сентябрь 2020 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее – фонд).

Решением от 02.06.2021, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 11.05.2022, иск удовлетворен.

Компания и фонд обжаловали указанные судебные акты в порядке главы 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В кассационной жалобе компания просит отменить решение и постановление и направить дело на новое рассмотрение.

Заявитель не соглашается с выводом суда о том, что спорные медицинские диагностические исследования (компьютерная томография (далее – КТ), магнитно-резонансная томография (далее – МРТ) и ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы (далее – УЗИ СС) выполнены истцом в отношении пациентов, находившихся на стационарном лечении. Компания настаивает на том, что диагностика выполнена по направлениям медицинских организаций, оказывающих амбулаторную помощь. Соответственно, оплата таких услуг невозможна в порядке межучрежденческих расчетов (за счет подушевого норматива финансирования на лиц, прикрепившихся к медицинской организации, выдавшей направление), поскольку такие расходы не включены в подушевой норматив (прямо исключены из него при оказании амбулаторной помощи). Суд ошибочно применил к спорным правоотношениям пункт 6 Приложения № 14-1 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2020 год (далее – ТС по ОМС), регламентирующий порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного и дневного стационаров, и не применил положения Приложения № 14 к ТС по ОМС, исключающие финансирование расходов на проведение КТ, МРТ, УЗИ СС по подушевому нормативу при амбулаторном лечении, положения раздела IV Территориальной программы ОМС Республики Дагестан. Данные диагностические исследования оплачиваются за единицу объема из объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия). Медицинская помощь, оказанная сверх установленного объема средств и сверх распределенного истцу Комиссией объема медицинской помощи, оплате не подлежит. Кроме того, в ряде случаев общество выдавало направления на спорную диагностику само себе, что также противоречит выводу судов о межучрежденческих расчетах. Судами не учтено изменение правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации по вопросу об оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределенных Комиссией объемов. Правовые выводы судов не соответствуют Обзору судебной практики № 1 (2022), утвержденному Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, позиции, выраженной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 30.09.2021 № 308-ЭС21-5947 и от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12320. Обращение медицинской организации в суд с требованием о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, в случае, когда медицинская организация не исполнила обязательств, связанных с изменением условий об объемах медицинской помощи, установленных в договоре,и не оспаривала установленные ей Комиссией объемы, является ненадлежащим способом защиты права. Кроме того, заявитель полагает, что судами неверно истолковано содержание письма фонда от 15.06.2020 № 1201/07, которое утратило свою актуальность во втором полугодии 2020 года. Представленные обществом письма в адрес фонда и комиссии частично не относимы к спорному периоду, частично касались корректировки объемов специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, частично получили положительное решение в виде увеличения объемов спорных диагностических исследований на 2020 год (протокол комиссии от15.05.2020, от 30.09.2020). Данные решения Комиссии истец не оспаривал. Последовательность действий общества при превышении распределеннных Комиссией объемов регламентирована пунктом 151 Правил ОМС и пунктом 5.6.1 договора от 11.01.2016 № 175. При этом медицинская помощь в пределах установленного годового объема за 2020 год ответчиком оплачена полностью.

Фонд в кассационной жалобе просит отменить судебные акты и направить дело на новое рассмотрение. Заявитель приводит доводы, аналогичные доводам жалобы компании, о невозможности оплаты спорных диагностических медицинских услуг при амбулаторной медицинской помощи в порядке межучрежденческих расчетов ввиду невключения соответствующих расходов в подушевой норматив; о выдаче направлений на спорные исследования врачами поликлиник, оказывающих амбулаторную помощь,а в ряде случаев врачами самого истца; об изменении правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации по вопросу оплаты медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов; о необходимости ежемесячного урегулирования вопроса о превышении распределенных объемов медицинской помощи в заявительном порядке с Комиссией и т.д.

В отзыве учреждение отклонило доводы жалобы.

Рассмотрение настоящего дела начато коллегией судей в составе председательствующего Малыхиной М.Н., судей Алексеева Р.А. и Ташу А.Х.

Определением от 01.09.2022 рассмотрение кассационных жалоб отложено на 15.09.2022 на 09 часов 30 минут.

Определением от 12.09.2022 произведена замена судьи Ташу А.Х. на судью Трифонову Л.А.

Ввиду болезни судьи Алексеева Р.А., а также в целях соблюдения срока рассмотрения кассационной жалобы на основании определения от 14.09.2022 произведена его замена на судью Бабаеву О.В.

В обоснование правовой позиции по делу сторонами представлены дополнительные пояснения.

Изучив материалы дела, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что кассационные жалобы подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций, 11.01.2016 общество (организация) и компания (медицинская организация) заключили договор № 175 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по которому организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а медицинская организация – оплатить оказанные услуги в соответствии с программой ОМС (пункт 1.1).

Договор действует с 01.01.2016 по 31.12.2016 и пролонгируется на каждый календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении (пункты 9 и 10).

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

В августе, сентябре 2020 года общество оказало медицинскую помощь, объем и виды которой определены в реестре счетов, предъявленных компании к оплате.

Так, в августе 2020 года общество оказало медицинскую помощь на сумму5 734 139 рублей 62 копейки, счет и реестр счета направлены в электронном виде и почтовым отправлением с описью вложения.

Реестр счета прошел предварительную первичную автоматизированную обработку на этапе форматно-логического контроля и определения страховой принадлежности застрахованных граждан (письмо фонда от 13.12.2018 № 04-10/234) и передан компании.

Однако компания заявила, что счет на оплату и реестр счета в представленном объеме не будут приняты ввиду имеющегося превышения объемов.

Общество исключило из счета и реестра объемы превышения, составив на заблокированные объемы – 400 исследований КТ, 67 исследований МРТ и 69 исследований УЗИ СС – отдельные счет на сумму 1 587 344 рубля 01 копейка и реестр счетов на оплату от 07.09.2020 № 08А и направив данные документы компании, что подтверждается квитанцией об отправке счета и описью вложения в ценное письмо.

Данный счет компанией не оплачен.

В сентябре 2020 года общество оказало медицинскую помощь на сумму6 015 689 рублей 11 копеек.

6 октября 2020 года истец в электронной форме представил счет на оплату оказанной в сентябре месяце медицинской помощи от 30.09.2020 № 09 и реестр счета.

В процессе формирования электронного реестра счетов на оплату на базе платформы специализированной программы VipNetClient (деловая почта) на этапе форматно-логического контроля (после предварительной обработки и исправления технических ошибок) и определения страховой принадлежности застрахованных граждан (письмо фонда от 13.12.2018 № 04-10/234) фонд заблокировал передачу окончательного варианта счета на оплату и реестра счетов к с формулировкой «превышен план по поликлинике КТ на 337, МРТ на 42, УЗИ на 17».

С целью соблюдения пункта 5.6. договора 11.01.2016 и во избежание нарушения5-ти дневного срока на представление счетов и реестра счетов к оплате в страховую медицинскую организацию, истец исключил из счета на оплату произвольным образом указанные выше объемы с последующим оформлением этих объемов в дополнительный счет и реестр счетов к нему от 07.10.2020 № 09В на сумму 1 214 818 рублей 64 копейки, передав данный счет в электронном варианте и на бумажном носителе компании, что подтверждается квитанцией об отправке и описью вложения в ценное письмо.

Данный счет компанией также не оплачен.

Полагая, что компания незаконно отказала обществу в оплате медицинских услуг на сумму 2 802 162 рубля 65 копеек за счет средств фонда ОМС, общество обратилось в арбитражный суд.

Оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимной связи в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, установив, что оказанные обществом медицинские услуги относятся к страховым случаям, руководствуясь положениями статей 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), суды пришли к выводу о наличии оснований для удовлетворения иска.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них – обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном,а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Положениями статей 35 и 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Территориальная программа ОМС – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС и включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Статья 30 Закона № 326-Федерального закона определяет, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Суд первой инстанции указал, что в соответствии с главой 2.2 «Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях» Тарифного Соглашения на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Республики Дагестан на 2020 год, при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установлены следующие способы оплаты.

Для медицинских организаций, имеющих прикрепившихся застрахованных лиц, за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, УЗИ исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний.

Для медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц оплата лечебно-диагностических услуг застрахованным лицам, прикрепившимся к другим медицинским организациям, осуществляется при наличии направления лечащего врача медицинской организации, выбранной пациентом для получения первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в рамках процедуры маршрутизации, установленной Министерством здравоохранения Республики Дагестан, за исключением медицинской помощи по профилям «Дерматовенерология», «Стоматология» и медицинской помощи, оказанной в неотложной форме.

В данном случае страховой медицинской организацией осуществляются межучрежденческие расчеты – оплата услуг медицинской организации-исполнителю производится с одновременным уменьшением на эту сумму средств, выделенных медицинской организации-заказчику, выдавшей направление.

Согласно положениям глав 2.3 и 2.4. ТС по ОМС при отсутствии возможности оказания застрахованным лицам специализированной (включая высокотехнологичную) и первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи или специализированной помощи в условиях дневного стационара на условиях, определенных Территориальной программой (отсутствие или длительное отсутствие врача-специалиста, отсутствие возможности проведения тех или иных лабораторно-диагностических исследований, отсутствие допустимых санитарно-эпидемиологических условий и (или) иных условий для проведения лабораторных исследований и др.) медицинская организация обеспечивает оказание необходимых медицинских услуг в других медицинских организациях с учетом маршрутизации, установленной Министерством здравоохранения Республики Дагестан (пункты 2.3.3 и 2.4.2 ТС по ОМС).

Согласно пункту 6 приложения № 14-1 к ТС по ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного и дневного стационаров, может осуществляться с использованием системы межучрежденческих расчетов за единицу объема медицинской помощи (консультация специалистов, лабораторные услуги, диагностические услуги). За счет стоимости законченного случая лечения при межучрежденческих расчетах оплачиваются лабораторные услуги, диагностические исследования (за исключением диализа), консультации специалистов, оказанные медицинской организацией-исполнителем по направлению лечащего врача стационара.

Суд установил, что все заблокированные на этапе форматно-логического контроля объемы исследований по КТ, МРТ и УЗИ СС за август и сентябрь 2020 года, выполнены пациентам, находящимся на стационарном лечении по поводу заболевания COVID-19, по направлениям №057-у от других медицинских учреждений.

На основании изложенного суд первой инстанции пришел к выводу о том, что общество выступало исполнителем услуг по оказанию медицинской помощи по направлениям от медицинских организаций-заказчиков.

При этом суд исходил из того, что как при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в амбулаторных условиях, так и при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного и круглосуточного стационаров, диагностические услуги, в том числе по КТ, МРТ, УЗИ СС и эндоскопии, выполняемые обществом по направлению от лечащего врача медицинской организации-заказчика с учетом маршрутизации, подпадают под межучрежденческие расчеты и должны быть приняты компанией к оплате без ограничения объемов.

Использование межучрежденческих расчетов предполагает, что финансовые объемы, выделенные конкретной страховой медицинской организации, не превышаются, поскольку заказчик медицинской помощи соответствующую плату не получает, так как не оказывает медицинской помощи.

Кроме того, отклоняя доводы о превышении обществом объемов медицинской помощи, распределенных комиссией, суд дополнительно учел, что согласно письму фонда от 05.06.2020 № 1201/07, на период эпидемического сезона новой коронавирусной инфекции COVID-19 до особого распоряжения услуги КТ и МРТ, оказываемые по направлению от врача (форма №057-у), принимаются к оплате по фактически выполненным объемам, то есть без ограничений. Письмо не отменялось и действовало в августе и сентябре 2020 года.

Судом также принята во внимание правовая позиция, выраженная Верховным Судом Российской Федерации в определениях от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668и от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997, согласно которой, исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Суд апелляционной инстанции с данными выводами согласился.

Между тем судами не учтено следующее.

Из положений раздела IV ТС по ОМС и Приложения № 14 к ТС по ОМС, следует, что при оказании амбулаторной медицинской помощи исключается финансирование расходов на проведение КТ, МРТ, УЗИ СС по подушевому нормативу, за такие услуги оплата производится из расчета за единицу объема медицинской помощи и не включается в оплату по подушевому нормативу финансирования на лиц, прикрепившихся к медицинской организации, выдавшей направление на исследование. Соответственно, оказание и оплата таких услуг возможна только в пределах распределенных Комиссией медицинской организации-исполнителю объемов медицинской помощи.

Таким образом, для определения возможности оплаты спорного объема медицинских услуг в порядке межучрежденческих расчетов существенное значение имеет установление того, оказана соответствующая услуга пациенту, находившемуся на стационарном либо амбулаторном лечении.

Указав, что медицинская помощь в спорных объемах оказана пациентам, находившимся на стационарном лечении, суды не сослались на представленные сторонам доказательства.

Между тем, лица, участвующие в деле пояснили суду округа, что выдаваемые лечащим врачом направления на диагностическое исследование по форме №057-у не содержат сведений о том, находится ли пациент на стационарном либо амбулаторном лечении. Данная форма предполагает лишь указание кода медицинской-организации-заказчика. Обществом указан код, соответствующий амбулаторным учреждениям (например, поликлиникам), что само по себе не исключает оказание такими медицинскими организациями медицинской помощи на условиях дневного стационара, равно как и наоборот, стационарная медицинская организация (например, больница) может иметь в своем составе подразделения, оказывающие также амбулаторную медицинскую помощь.

Общество пояснило, что сведениями о том, находится ли пациент, представивший направление лечащего врача на спорные виды исследований, на стационарном либо амбулаторном лечении, оно не располагает.

Это обстоятельство само по себе не исключает возможность получения данной информации от медицинских организаций-заказчиков, выдавших соответствующие направления в целях правильного разрешения спора.

Следовательно, при различии в правовом регулировании оплаты спорных медицинских услуг в зависимости от формы оказания медицинской помощи – амбулаторной либо стационарной, суды не установили существенные для дела обстоятельства, сделав вывод, не основанный на представленных в материалы дела доказательствах.

Кроме того, в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, разъяснено, что в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен. Этим же Обзором пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 2612.2018, основанный на Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, исключен.

Таким образом, в случае установления судами факта оказания спорной медицинской помощи пациентам, находившимся на амбулаторном лечении, в предмет доказывания по делу входят обстоятельства установления Комиссией объемов оказания медицинской помощи по ОМС для общества и пересмотра таких объемов в закрепленном законодательством порядке.

Приняв во внимание письмо фонда от 05.06.2020 № 1201/07, согласно которому на период эпидемического сезона новой коронавирусной инфекции COVID-19 до особого распоряжения услуги КТ и МРТ, оказываемые по направлению от врача (форма №057-у), принимаются к оплате по фактически выполненным объемам, суды не учли второй абзац названного письма, указывающий на последующее рассмотрение Комиссией вопросов о перераспределении ранее выделенных объемов и финансового обеспечения, не приняли во внимание представленные компанией и фондом сведения о том, что такой пересмотр осуществлялся в отношении общества, а также не мотивировали ссылками на нормы права возможность фонда давать медицинским организациям указания по игнорированию доведенных в установленном порядке объемов медицинской помощи по ОМС.

Доводы компании и фонда о неверном толковании данного письма судом первой инстанции апелляционный суд необоснованно отклонил. Оценка соблюдению обществом порядка согласования с Комиссией случаев превышения распределенных объемов медицинской помощи по ОМС судами не давалась.

С учетом ошибочного применения норм материального права не получил оценки и довод компании и фонда о выполнении обществом исследований в ряде случае по направлениям врачей самого общества.

Поскольку выводы судов противоречат материалам дела и сделаны при неправильном применении норм материального права, заключение судов о подтвержденности долга и обоснованности исковых требований преждевременно.

С учетом необходимости установления фактических обстоятельств дела, что не входит в компетенцию суда округа, судебные акты подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела судам надлежит по результатам полной и всесторонней оценки доводов лиц, участвующих в деле, и представленных доказательств установить обстоятельства, позволяющие определить, в каком порядке подлежали оплате спорные медицинские услуги (в порядке межучрежденческих расчетов исходя из подушевого норматива либо путем оплаты медицинских услуг в объемах, доведенных истцу решением Комиссии), после чего, правильно применив нормы материального права, регламентирующие соответствующий порядок расчетов, определить, подлежали ли оказанные истцом медицинские услуги оплате компанией и имелись ли основания для отказа в оплате, и принять законное и обоснованное решение.

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 02.06.2021 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.05.2022 по делу № А15-4407/2020 отменить, направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Дагестан.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.


Председательствующий М.Н. Малыхина

Судьи О.В. Бабаева

Л.А. Трифонова