Решение от 24 декабря 2019 г. по делу № А40-225616/2019

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-225616/19-68-1491
г. Москва
25 декабря 2019 г.
Резолютивная часть решения составлена 28 октября 2019 г.

Мотивированное решение изготовлено 25 декабря 2019 г.

Арбитражный суд города Москвы в составе:

Председательствующего судьи Абрамовой Е.А.

рассмотрев в порядке упрощенного производства, по правилам главы 29 АПК РФ,

дело по иску ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНОБОРОНЫ РОССИИ (143420, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД КРАСНОГОРСК, ПОСЕЛОК НОВЫЙ, ТЕРРИТОРИЯ 3 ЦВКГ ИМ.А.А.ВИШНЕВСКОГО, ДОМ 1, ОГРН: 1035004452361, Дата присвоения ОГРН: 10.01.2003, ИНН: 5024000030, КПП: 502401001)

к ответчику МГФОМС (117152 МОСКВА ГОРОД ШОССЕ ЗАГОРОДНОЕ 18А , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: <***>, КПП: 772601001)

о взыскании задолженности в размере 118 425,81 рублей за оказанную в феврале 2018 года медицинскую помощь по договору от 30.12.2016 № 2813

без вызова сторон

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании ответчика в пользу истца задолженности в размере 118 425,81 рублей за оказанную в феврале 2018 года медицинскую помощь по договору от 30.12.2016 № 2813

Определением Арбитражного суда г. Москвы от 05 сентября 2019 г. дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства по правилам главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судом установлено, что ответчиком заявлено ходатайство о рассмотрении дела по общим правилам искового производства.

В силу статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса суд выносит определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства, если в ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства удовлетворено ходатайство третьего лица о вступлении в дело, принят встречный иск, либо если суд, в том числе по ходатайству одной из сторон, пришел к выводу о том, что:

1) порядок упрощённого производства может привести к разглашению государственной тайны;

2) необходимо выяснить дополнительные обстоятельства или исследовать дополнительные доказательства, а также провести осмотр и исследование доказательств по месту их нахождения, назначить экспертизу или заслушать свидетельские показания;

3) заявленное требование связано с иными требованиями, в том числе к другим лицам, или судебным актом, принятым по данному делу, могут быть нарушены права и законные интересы других лиц.

Судом при рассмотрении настоящего дела и при проверке доводов ответчика, возражающего против рассмотрения иска в упрощенном порядке, не установлено наличия предусмотренных частью 5 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для рассмотрения дела по общим правилам искового производства.

В данном случае суд исходит из того, что Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации не предусматривает обязательности перехода к рассмотрению дела по общим правилам искового производства в случае заявления об этом лица, участвующего в деле, считающего, что данное дело должно быть рассмотрено в этом порядке, а не в порядке упрощенного производства.

При этом ответчик не представил доказательств, способных повлечь иные выводы суда.

Рассмотрев материалы дела, оценив представленные доказательства, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (далее – Фонд) и ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России (далее – Организация) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи лицам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, от 30.12.2016 № 2813 (далее – Договор), срок действия которого дополнительным соглашением от 27.12.2017 продлен сторонами до 31.12.2018. Согласно п. 1 Договора Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь в экстренной форме лицам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (далее – граждане), при внезапных острых заболеваниях и состояниях, обострении хронических заболеваний, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, а Фонд обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования (ОМС).

В соответствии с п. 2.4.4. Договора Организация обязалась формировать и направлять в срок не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи, в МГФОМС счет, реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам (далее – реестр счетов).

Информационное взаимодействие между Организацией и Фондом осуществляется в электронном виде по каналам связи, с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации, реализованных по средствам корпоративной сети АИС, а в случаи отсутствия данной системе представлять на съемных электронных носителях счет, реестры счетов медицинской помощи (п. 2.4.17 Договора).

Программным обеспечением, используемым для выставления счетов за оказанную медицинскую помощь определены ошибки при выставлении Организацией указанных выше счетов. Вместе с тем, в приложении № 5 к Договору («Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию») (далее – приложение к Дополнительному соглашению) указано, что основание для отказа в оплате медицинской помощи в связи с нарушениями в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов может быть выявлено при проведении медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы.

Ошибки, определенные программным обеспечением, не являются следствием проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы.

Согласно приложению к Дополнительному соглашению в числе оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи, подобное основание отсутствует.

Пунктом 3.4. Договора предусмотрено, что «оплата оказанной медицинской помощи по настоящему Договору осуществляется ежеквартально путем перечисления средств на счет Медицинской организации на основании предъявленных Медицинской организацией счетов и реестров счетов, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, до последнего числа месяца, следующего за отчетным кварталом включительно».

В марте 2018 года Организация в соответствии с условиями Договора, направила в Фонд реестры счетов на оплату оказанной в феврале 2018 года гражданам медицинской помощи на сумму 423 131,61 руб. оплата поступила не в полном объеме, недоплата составила 118 425,81 руб. Направление счетов осуществлялось посредством веб-сервиса, при этом программным обеспечением, используемым для выставления счетов за оказанную медицинскую помощь организациями, работающими в системе ОМС, определены ошибки при выставлении Организацией реестров счетов февраль 2018 года.

Из положений раздела 5 Приложения № 5 следует, что основание для отказа в оплате медицинской помощи в связи с нарушениями в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов может быть выявлено при проведении Фондом медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы. Между тем, ошибки, определенные программными средствами, не являются результатом проведения Фондом медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы, в связи с чем Организацией не предъявлялась претензия в рамках раздела XI приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Истец письмами от 20.03.2018 № 392, от 26.04.2018 № 1133 обращалась к Фонду с просьбой об оплате оказанной гражданам медицинской помощи в феврале 2018 года. Помимо этого, письмом от 04.04.2018 № 781 Организация просила Фонд о предоставлении возможности перевыставления счетов.

Фонд в письме от 14.05.2018 № 08-06-04/9558 сослался на предусмотренный Договором порядок и сроки приема счетов к оплате.

Во исполнение требований закона истцом в адрес ответчика направлена претензия от 19.10.2018 № 2867 с требованием оплатить оказанную организацией в феврале 2018 года гражданам медицинскую помощь, которая была оставлена ответчиком без удовлетворения.

В материалы дела от ответчика поступил отзыв на исковое заявление, доводы которого судом исследованы и учтены при вынесении судебного акта по делу.

Из материалов дела следует, что истцом в порядке, предусмотренном Договором, в страховую медицинскую организацию направлены реестры счетов на оплату оказанной в феврале 2018 года застрахованным лицам медицинской помощи на сумму 423 131 руб. 61 коп.

Отправка реестров счетов осуществлялась в веб-сервисе в электронном виде по каналам связи с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации по технологии VipNet, реализованных посредством корпоративной сети АИС ОМС, а также за исх. № 3534 от 27.11.2018.

В процессе передачи не все счета были учтены программными средствами, в результате чего произошло существенное уменьшение итоговых сумм счетов, отправленных истцом. Так

В учреждении истца, являющемся военным госпиталем, имеется военная служба и, соответственно, врачи-военнослужащие, не имеющие, в отличие от гражданских лиц, СНИЛС, указание номера которого является обязательным при внесении данных. Ответчик не отрицает предоставление истцом 20.03.2018 реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи за февраль месяц 2018 года.

Подобные обстоятельства являлись предметом рассмотрения в рамках арбитражного дела № А40-160449/18, о чем в постановлении от 20.02.2019 Девятым арбитражным апелляционным судом указано, что «медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки программного обеспечения и надлежащим образом оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в установленном федеральным законодательством порядке.».

Вместе с тем, как указал Федеральный арбитражный суд Московского округа в Постановлении от 18.05.2018 по делу № А41-54916/16, «...положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствий нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом' ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.»

Истец информировал ответчика, что сеть работает некорректно, определены ошибки при выставлении счетов за февраль 2018 года, данное обстоятельство подтверждается перепиской между сторонами по делу: письмо от 20.03.2018 за исх. № 692, письмо от 26.04.2018 за исх. № 1133.

В связи с отказом ответчика в приеме счетов после закрытия периода, истец указал не вошедшие в основной счет случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам дополнительным счетом, что подтверждается письмом ответчика от 20.04.2018 исх. № 08-06-04/8037.

Частью 5 ст. 44 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов, как в письменном форме, так и в электронной форме при наличии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности предоставления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

Кроме этого согласно п. 5.2.2 Приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина. В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

Истец выставил дополнительный счет и направил в адрес ответчика на бумажном носителе счет, реестры счетов на оплату медицинской помощи за февраль 2018 года. Ответчиком произведена частичная оплата истцу за оказанные медицинские услуги в феврале 2018.

В силу части 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Статьей 3 Закона об ОМС закреплено понятие страхового случая, которым является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении страхового случая застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона об ОМС.

В постановлении Арбитражного суда Московского округа от 20.03.2019, вынесенном по делу № А40-275081, суд кассационной инстанции указал: «Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением, в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.».

Согласно абзацу 2 п. 10 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон), результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для проведения, в том числе медико-экономической экспертизы, которая в соответствии с п. 13 названного Порядка может осуществляться в виде целевой медико-экономической экспертизы или плановой медико-экономической экспертизы. Абзацем 5 п. 14 Порядка установлено, что целевая медико-экономическая экспертиза, проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Аналогично установлен пунктом 15 Порядка срок проведения плановой медико-экономической экспертизы - в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Из приведенных положений Порядка следует, что в течение месяца с момента предоставления медицинской организацией реестров счетов на оплату должен быть проведен и медико-экономический контроль, являющийся основанием для проведения медико-экономической экспертизы, и, при необходимости, - медико-экономическая экспертиза. Месячный срок с момента предоставления Истцом реестров счетов Ответчиком пропущен, медико-экономический контроль в указанный срок не проведен.

Пунктом 3 Порядка определено руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций предписано при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию использовать Порядок. На основании п. 8 Порядка медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Таким образом, проведение медико-экономического контроля, в том числе соблюдение процедуры и сроков его проведения, является обязанностью ответчика, невыполнение которой не может служить основанием для его освобождения от оплаты оказанной Истцом медицинской помощи. Между тем, ответчиком не предоставлены акты медико-экономического контроля.

Частью 1 ст. 20 Федерального закона закреплено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных указанным Федеральным законом.

Факт оказания медицинской помощи пациентам в феврале 2018 года на сумму 118 425,81 руб. подтверждается выписным эпикризом из историй болезни, а также расчетом задолженности, в котором отражен номер карты пациента, диагноз, номер полиса обязательного медицинского страхования.

Ответчик имея возможность проведения медико-экономического контроля, не предоставил соответствующие Акты, которые являются основанием «не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата денежных средств в МГФОМС или уплаты медицинской организацией штрафа» (п.3.2.Договора). В связи с этим и утверждение ответчика о непредставлении истцом встречного исполнения со ссылкой на ч. 3 ст. 328 ГК РФ является несостоятельным.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

При таких обстоятельствах, оказанная Организацией медицинская помощь подлежит оплате ответчиком, отказ от оплаты недопустим, т.к. нарушает принципы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, как системы создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 929 ГК РФ по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором страховой суммы.

Согласно п. 1 ст. 779, п. 1 ст. 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Из материалов дела следует, что ответчик обязательства исполнил не в полном объеме, недоплата составила 118 425,81 рублей.

Доказательств оплаты спорных денежных средств в материалы дела не представлен.

Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является сам факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с программой медицинского страхования.

Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках программы медицинского страхования, подтверждаются материалами дела.

Иные доводы ответчика признаны судом необоснованными и несостоятельными и отклонены ввиду противоречия фактическим обстоятельствам дела, представленным в дело доказательствам и неправильным применением норм материального права.

Согласно статье 71 АПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1).

В соответствии со статьями 8 и 9 АПК РФ судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статья 65 АПК РФ).

Учитывая, изложенное исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы по госпошлине относятся на ответчика на основании статьи 110 АПК РФ.

На основании изложенного и, руководствуясь ст.ст. 8, 11, 12, 307-310, 401, 421, 431, 781, 779 ГК РФ, ст.ст. 8, 9, 71, 110, 156, 167-171, 180, 181, 182, 226-229 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении ходатайства о рассмотрении дела по общим правилам искового производства отказать.

Взыскать с МГФОМС в пользу ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНОБОРОНЫ РОССИИ задолженность в сумме 118.425 руб. 81 коп. и расходы по уплате государственной пошлины в сумме 4.553 руб.

Решение по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, подлежит немедленному исполнению.

Решение арбитражного суда первой инстанции по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

Арбитражный суд составляет мотивированное решение в течение пяти дней в случае, если лица, участвующие в деле, по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, подали заявления о составлении мотивированного решения. Указанное заявление может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

Судья:Е.А. Абрамова