Решение от 24 ноября 2017 г. по делу № А40-118830/2017

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-118830/17-3-1153
24 ноября 2017 г.
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 17 ноября 2017 г.

Решение в полном объеме изготовлено 24 ноября 2017 г.

Арбитражный суд города Москвы в составе:

Председательствующего судьи Картавой О.Н. (единолично),

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

истца Медицинского частного учреждения

дополнительного профессиональною образования "НЕФРОСОВЕТ"

к ответчику ООО "АльфаСтрахование-ОМС" (правопредшественник Открытое акционерное общество Страховая медицинская компания «Югория-Мед»)

третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области

о взыскании 34 672 981 руб. 08 коп.

при участии: согласно протоколу

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 122 от 01.01.2015г. в размере 34 672 981 руб. 08 коп.

Истец исковые требования поддержал.

Ответчик представил отзыв, просит в иске отказать по мотивам, изложенным в отзыве.

Третье лицо представило письменные пояснения, поддержало правовую позицию Ответчика.

Рассмотрев материалы дела, оценив представленные доказательства, суд приходит к выводу о том, что исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Из материалов дела усматривается, что 01 января 2015 года между Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования «Нефросовет» и Открытым акционерным обществом Страховая медицинская компания «Югория-Мед» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 122.

Истцом во исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 122 от 01.01.2015г., были выставлены и переданы в ОАО СМК «Югория-Мед» (Тюменский филиал) счета на плату медицинской помощи по ОМС на общую сумму 34 684 586,28 рублей:

- счет № 221 от 31.12.2016г., на оплату медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам на сумму 17 831 389,8 рублей.

- счет № 222 от 31.12.2016г., на оплату медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам на сумму 138 182,4 рублей.

- счет № 228 от 31.12.2016г., на оплату медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам на сумму 142 788,48 рублей.

- счет № 229 от 31.12.2016г., на оплату медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам на сумму 16 572 225,60 рублей.

25.01.2017 года в адрес истца от ответчика поступил Акт экспертизы на соответствие заказу № ПЗ-359 от 25.01.2017г., за оказанные в октябре, ноябре и декабре 2016 года медицинские услуги в условиях дневного стационара:

Гемодиализ - 1.1.2.22, в количестве 5929 случаев в сумме - 34 403 615,40 рублей; Перитонеальный диализ -1.1.2.23, в количестве 61 случаев в сумме - 280 970,88 рублей. Составленный на основании нижеуказанных счетов и актов:

Акт МЭК № М-8971 от 23.01.2017г., счет № 221 от 31.12.2016г. (из них мед., услуги оказаны в октябре на сумму 1 740 780,00; в ноябре на сумму 16 090 609,80) Гемодиализ -1.1.2.22, в количестве 3073 случаев в сумме - 17 831 389,8 рублей;

Акт МЭК № М-8972 от 23.01.2017г., счет № 222 от 31.12.2016г. (Ноябрь) Перитонеатьный диализ -1.1.2.23, в количестве 30 случаев на сумму - 138 182,4 рублей;

Акт МЭК № М-8969 от 23.01.2017г., счет № 228 от 31.12.2016г. (Декабрь); Перитонеальный диализ -1.1.2.23, в количестве 31 случаев на сумму - 142 788,48 рублей;

Акт МЭК № М-8970/1 от .09.02.2017г., счет № 229 от 31.12.2016г. (Декабрь), Гемодиачиз -1.1.2.22, в количестве 2856 случаев на сумму - 16 572 225,60 рублей (23.01.2017г., счет № 229 от 31.12.2016г., был частично оплачен в размере 11 605,20 рублей.

Таким образом, не приняты к оплате медицинские услуги на сумму 34 672 981,08 рублей. Всего оказана медицинская помощь на общую сумму 34 684 586,28 рублей. По результатам проведенной экспертизы на соответствие заказу (заданию) счета № 221, 1№222. №228, №229 от 31.12.2016г., (акт №ПЗ-359 от 25.01.2017г.).

Страховая компания отказала в оплате 34 672 981,08 рублей, в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Учитывая изложенное, истец обратился в суд с настоящим иском.

Возражая против заявленных требований, ответчик указывает, что у него отсутствовало правовое основание направления целевых средств внебюджетного фонда ОМС сверх выделенных объемов медицинской помощи, что повлекло законный отказ в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов по договору ОМС.

Третье лицо также возражало против исковых требований, указывая, что услуги, оказанные сверх установленного Комиссией объема, оплате не подлежат.

Суд, руководствуясь ст. 71 АПК РФ, оценив доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, находит, что доводы Третьего лица, изложенные в отзыве на иск, подлежат отклонению, поскольку они опровергаются действующим законодательством.

В силу части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ф3).

Согласно ч. 2 ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 указанного Федерального закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 37 предусмотрено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЭ). Указанный договор должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи. Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39).

Кроме того, согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ф3) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 указанного Федерального закона установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11).

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (Тюменский филиал) включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Тюменской области, бесплатной медицинской помощи на 2017 год, утвержденной постановлением Правительства Тюменской области от 28.12.2016 №595-п (Приложение № 1, порядковый № 80, реестровый № 720131).

Таким образом, Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

Законодатель не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организацией гражданину медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного объема медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Согласно условиям Договора № 122 от 01.01.2015г, страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Согласно ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми

Согласно ст. 310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Поскольку оказанные истцом медицинские услуги являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, мог повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом N 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Факт оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтвержден.

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных им медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Как указано в определении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации N ВАС-14644/13 от 18.11.2013, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона N 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации N 307-ЭС15-6069 от 17.06.2015 г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Также, Верховный суд Российской Федерации в определениях от 08.09.2016 г. по делу N 303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016 г. по делу N 301-ЭС16-3997 прямо указал, что: "Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией".

Также, вынося определение N 305-ЭС16-12650 от 12.10.2016 г. об отказе в передачи кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании (прилагается) Верховный Суд РФ прямо указал: "... превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате".

При изучении представленных доказательств, руководствуясь статьей 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Оценив согласно положениям статей 65, 68, 71, 75 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела доказательства во взаимосвязи и совокупности, суд пришел к выводу о том, что доказательств полной оплаты за оказанные услуги и отсутствия задолженности в заявленной истцом сумме, в материалах дела не имеется и ответчиком суду не представлено, услуги оказаны в соответствии с условиями договора, требования истца документально подтверждены.

Таким образом, поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок ответчиком не представлено, требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

Уплаченная истцом при обращении в суд госпошлина взыскивается с ответчика на основании ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 309, 310, 314, 779-781 ГК РФ, ст. ст. 110, 123, 156, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

РЕШИЛ:

Взыскать с ООО "АльфаСтрахование-ОМС" в пользу Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» задолженность 34 672 981 руб. 08 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 196 365 руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Девятый Арбитражный апелляционный суд.

Судья Картавая О.Н.