Решение от 13 ноября 2018 г. по делу № А67-4393/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Томск Дело № А67-4393/2018

09.11.2018 – дата оглашения резолютивной части решения

14.11.2018 – дата изготовления решения в полном объеме

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Соколова Д. А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивных технологий «Аист» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» ИНН <***>, ОГРН <***>

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области

о взыскании 214 391,48 руб.,

при участии в заседании:

от истца – ФИО2, по доверенности от 01.01.2018;

от ответчика – ФИО3, по доверенности от 17.04.2018;

от 3-го лица – ФИО4, по доверенности от 11.05.2018,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивных технологий «Аист» (далее по тексту ООО «ЦРТ «Аист») обратилось в Арбитражный суд Томской области к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее по тексту АО «МАКС-М») с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 08/2014/ОМС от 01.01.2014 в сумме 214 391,48 руб. за декабрь 2017 года.

Определением арбитражного суда от 08.05.2018 дело было назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбит-ражного процессуального кодекса Российской Федерации (л.д. 1-2).

В обоснование заявленного искового требования истец указал, что между ним и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 08/2014/ОМС, в соответствии с которым истец вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами. Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате за оказанную страховым лицам медицинскую помощь в размере 214 391,48 руб. за декабрь 2017 года. Отказ в оплате мотивирован превышением ее плановых объемов, а также нарушением порядка информационного обмена между медицинской организацией и страховой организацией. По мнению истца, анализ положений пункта 1 статьи 11, пункта 2 статьи 19, пункта 1 статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статей 37, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», не позволяют отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, а страховой медицинской организации отказывать в оплате таких услуг. В свою очередь, порядок информационного взаимодействия между медицинской организацией и страховой организацией носит рекомендательный характер, не отменяет возможности передачи документации как нарочно, так и посредством почтовой связи.

Ответчик в отзыве на исковое заявление требование истца не признал, указал, что причиной неоплаты дополнительного, а возможно повторного реестра счетов за декабрь 2017 года на сумму 214 391,48 руб. явилось нарушение утвержденного приказом ТФОМС Томской области от 10.03.2015 № 56 порядка информационного обмена и пункта 5.13 договора № 08/2014/ОМС от 01.01.2014, поскольку истец предложил ответчику принять на съемном электронном носителе реестр счетов за декабрь 2017 года, не прошедший первичную автоматизированную обработку реестра счетов ТФОМС Томской области, в том числе по определению принадлежности застрахованных лиц к страховым медицинским организациям. Указанное обстоятельство, в силу пункта 2.2 рассматриваемого договора, послужило отказом в оплате услуг истца (л.д. 40-42).

В дополнительном отзыве на исковое заявление ответчик указал на превышение истцом объемов оказания медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС.

Определением суда от 08.05.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, был привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (л.д. 1-2).

Третье лицо в отзыве на исковое заявление также указало на необоснованность исковых требований истца, поддержало доводы ответчика (л.д. 50-55).

Принимая во внимание доводы ответчика, изложенные в отзыве на иск, учитывая отсутствие возражений на отзыв ответчика со стороны истца, определением от 28.06.2018 суд, на основании части 5 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, перешел к рассмотрению спора по общим правилам искового производства (л.д. 44-46).

В судебном заседании представитель истца настаивал на удовлетворении заявленного искового требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика исковое требование не признал, поддержал доводы, изложенные в отзыве на иск и дополнении к нему.

Представитель третьего лица просил оставить исковое заявление без удовлетворения.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суд считает исковые требования обоснованными исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, между ООО «ЦРТ «Аист» (медицинская организация) и ЗАО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор № 08/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 договора № 08/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с пунктом 4.1 указанного договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 настоящего договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году – до 40%, в 2015 году и последующие годы – до 30 % от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

В соответствии с пунктами 5.6, 5.8 рассматриваемого договора, медицинская организация обязуется предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и предоставлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения настоящего договора.

Пунктом 5.13 рассматриваемого договора предусмотрено, что медицинская организация обязуется осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены Приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79. В свою очередь, порядок учета персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н.

Согласно пункту 5.2.2 Приказа Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79 информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В силу пунктов 32-35 Приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования», медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами 1 - 13 пункта 4 настоящего Порядка, в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальном фонде производится:

1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;

3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.

Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной в соответствии с пунктом 34 настоящего Порядка, представляет их в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, истцом ответчику был выставлен счет № 2 от 10.01.2018 на оплату услуг дневного стационара за декабрь 2017 года на сумму 428 782,96 руб. с учетом НДС (л.д. 10).

Согласно Протоколу формально-логистического контроля, страховой медицинской организацией указанный счет был принят частично и оплачен на сумму 214 391,48 руб. (л.д. 13, 18) Не принята сумма за оказание услуг медицинской помощи в условиях дневного стационара за декабрь 2017 года в размере 214 391,48 руб. по причине непредставления реестра счета, согласно договору.

В свою очередь, реестр оказанных медицинских услуг (дневной стационар) за декабрь 2017 года был предъявлен ответчику вместе с сопроводительным письмом исх. № 1 от 12.01.2018 на электронном носителе (л.д. 15).

АО «МАКС-М» отказалось принять реестр счетов на оплату медицинской помощи на сумму 214 391,48 руб., о чем истцом составлен соответствующий акт от 15.01.2018 (л.д. 16)

Истец обратился к ответчику с претензией исх. № 13 от 14.03.2018 (л.д. 23), в которой указал на необходимость оплатить образовавшуюся задолженность, претензия получена ответчиком 14.03.2018, о чем свидетельствует штамп с указанием входящего номера (№ 448), однако оставлена без удовлетворения (л.д. 24).

В ответе на претензионное письмо ответчик сослался на нарушение медицинской организацией порядка информационного обмена; не представление реестра счетов за декабрь 2017 года на полную сумму предъявленного счета (428 782,96 руб.).

Указанные обстоятельства послужили основаниями для обращения истца в суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 вышеуказанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

При таких обстоятельствах, дополнительные доводы третьего лица о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате услуг, судом отклоняются ввиду следующего.

Превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами - увеличением числа обращений застрахованных. Отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам истец не вправе.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Довод ответчика о нарушении медицинской организацией порядка персонифицированного учета в сфере ОМС также рассмотрен судом и не принимается, поскольку материалами данного дела подтверждается факт своевременного предъявления истцом к приемке реестров на оплату медицинской помощи за декабрь 2017 года в соответствии с требованиями части 6 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования.

Между тем положения Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 12.01.2017 № 306-ЭС16-18359.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о том, что исковые требования о взыскании задолженности в размере 214 391,48 руб. являются обоснованными и подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы истца по уплате государственной пошлины в сумме 2 000 руб. по правилам части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика; кроме того, в связи с изменением размера заявленного иска, с ответчика в доход федерального бюджета подлежит уплате 5 288 руб. государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 168-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивных технологий «Аист» 214 391,48 руб. задолженности, 2 000 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины, а всего: 216 391,48 руб.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 5 288 руб.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

Судья Соколов Д. А.