Решение от 4 мая 2022 г. по делу № А27-13437/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

http://www.kemerovo.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №А27-13437/2021
город Кемерово
04 мая 2022 года
Резолютивная часть оглашена 25 апреля 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 04 мая 2022 года

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Верховых Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассматривает в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед», Кемеровская область – Кузбасс, Кемеровский округа, поселок Металлплощадка (ОГРН <***>, ИНН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М», город Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Понутриевых»;

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса.

о взыскании задолженности по договору № 86 от 25.04.2016 в сумме 1357310,92 руб., пени в размере 1/300 ставки рефинансирования за каждый день просрочки до дня фактической оплаты задолженности, расходы по оплате государственной пошлины, судебные расходы на оплату услуг представителя в размере 50000 руб.,

при участии:

от истца: ФИО2 – представитель по доверенности от 31.08.2021,паспорт; диплом о высшем юридическом образовании;

от ответчика: ФИО3 – представитель, доверенность №121/22 от 31.12.2021,

от третьего лица Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса: ФИО4 – представитель по доверенности №7 от 05.03.2021;

третьего лица ООО «Медицинский центр «Понутриевых»: ФИО2 – представитель, доверенность от 16.08.2021,

у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М», город Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 1 357 310 руб. 92 коп. долга по договору № 86 от 25.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период 2018-2020гг., пени в размере 128 688,11 руб. за период с 14.09.2018 по 30.06.2021 до дня фактической оплаты, также 50 000 руб. судебных расходов по оплате услуг представителя.

Представитель истца в ходе рассмотрения спора настаивал на требованиях, сославшись на обязанность ответчика оплатить оказанные услуги. Указал, что «Центр МРТ Альба-Мед» ежемесячно выгружал реестры оказанной медицинской помощи в сфере ОМС в программу «АРЕНА+SOL» ТФ ОМС Кемеровской области определяет и настраивает объем необходимой информации персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи в программе «АРЕНА+SOL»,проводит автоматизированный контроль правильности заполнения реестров. При неправильном или неполном заполнении реестров они просто не могут быть выгружены в программу «АРЕНА+SOL» и не могут быть приняты ТФ ОМС к ФЛК. Также в ведении ТФ ОМС КО находится подсистема «Управление госпитализацией», через которую взимодействуют МО по оказанию медицинской помощи. В результате автоматизированного контроля правильности заполнения реестров ТФ ОМС КО через подсистему «Управление госпитализацией» из реестра исключаются застрахованные пациенты, у которых направление на МРТ - исследование не зарегистрировано в подсистеме «Управление госпитализацией». И в таком усеченном виде реестры из ТФ ОМС КО направляются ответчику и истцу по каналу защищенной связи VipNet. Реестры отклонены по единственному основанию - код ошибки 819 (нарушен порядок оформления сведений о случае проведения диагностического исследования), в связи с отсутствием у пациентов направлений от поликлиник прикрепления. Непринятие реестров счетов связано с тем, что истец оказывал медицинские услуги пациентам, пришедшим на прием по бумажным направлениям, выданным ООО «МЦ «Понутриевых», а не электронным направлениям, выданным поликлиниками прикрепленияю Не прошли через подсистему «Управление госпитализацией». Соответствующие реестры также были направлены в адрес ответчика в бумажном виде, отклонены им без проведения медико-экономического контроля (МЭК) и без оплаты со ссылкой нарушение установленного порядка – проверены и оплачены могут быть только электронные реестры оказанной медицинской помощи, а для этого они должны поступить из Центра обработки данных ТФ ОМС. Объемы оказанных услуг не проверялись. Сверхобъем как основание неоплаты может быть выявлен только в результате МЭК. Более подробно доводы изложены в иске, дополнениях к нему.

Представитель ответчика в ходе рассмотрения спора возражала против удовлетворения требований, сославшись на то, что доказательств предоставления ответчику реестров счетов в электронном виде, прошедших форматно-логический контроль ТФОМС КО, в материалы дела не представлены. Иного способа проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи законодательством в системе ОМС Российской Федерации и Кемеровской области не предусмотрено. Сослался на превышение установленных для общества объемов. Услуги, оказанные в пределах объемов, оплачены полностью. Дополнительные объемы истцу не выделялись. Более подробной возражения изложены в отзыве, дополнениях.

Представитель ТФОМС КО в ходе рассмотрения спора поддержал позицию ответчика.

Между ООО «Центр МРТ Альба-Мед» и Филиал ООО «Страховая компания "Ингосстрах-М» в г. Кемерово 25 апреля 2016 года заключен договор №86 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно п.1 которого Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом 3 договора организация вправе:

получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами (п.3.1);

обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (п.3.2).

Страховая медицинская организация в соответствии си. 4.1 договора обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Истец в 2018-2020 г.г. году проводил диагностические медицинские исследования (MPT-исследования).

По оказанным услугам истцом сформированы и переданы в ТФ ОМС в спорный период электронные реестры, которые при отсутствии электронных направлений поликлиник прикрепления отклонены ТФ ОМС по результатам первичного автоматизированного контроля (код ошибки 819 – нарушен порядок оформления сведений о случае проведения диагностического исследования).

Также ответчиком они возвращены без оплаты со ссылкой на несоблюдение установленного порядка оформления и передачи сведений.

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения в суд с иском по настоящему делу.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ «Об ОМС»).

Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, к которым в частности относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС № 108н), Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС N 158н), действовавший до издания Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 № 326-ФЗ «Об ОМС»).

Согласно пункту 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС»).

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (договор ОМС).

Договор ОМС заключается между медицинской организацией (МО), включенной в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией (статья 39 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», пункт 123 Правил ОМС, приказ Минздрава России от 24.12. 2012 № 1355н).

Согласно положениям законодательства в системе обязательного медицинского страхования - ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее также Закон № 326-ФЗ «Об ОМС»), п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, действовавших в 2018 году (далее - Правила ОМС от 2011), п. 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, действовавших в 2019 - 2020 годах (далее - Правила ОМС от 2019) - оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее также КРТП) между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Договором между истцом и ответчиком предусмотрены обязательства по информационному взаимодействию, связанному с оплатой медицинской помощи, урегулированному приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» и изданным на его основе приказом ДОЗЫ Кемеровской области и ТФОМС Кемеровской области от 31.03.2017 №450/100 «Регламент информационного взаимодействия при ведении

персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования» (далее также Регламент).

Согласно Регламенту «...Медицинская организация в течение отчетного периода осуществляет формирование реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС, реестров счетов случаев диспансеризации (профилактических осмотров) в формате, утвержденном приказом ДОЗН и ТФОМС, и направляет их в ТФОМС (по мере формирования) для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров, по адресу: 42(КемТФОМС)... До 17:00 четвертого рабочего дня, следующего за отчетным периодом, ТФОМС направляет в СМО (Ответчику): сводные счета медицинских организаций; реестры в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования...».

Аналогичный порядок установлен приказом ФИО5 от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» и является обязательным для соблюдения участниками системы ОМС, в том числе Истцом.

Законодатель не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи.

В ст. 4 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» закреплен принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемый на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Реализация данного принципа обеспечивается планированием объемов медицинской помощи по ОМС, а также установлением четко регламентированной процедуры и оснований изменения плановых объемов медицинской помощи по ОМС. Произвольное предъявление к оплате медицинской помощи сверх предусмотренного объема, минуя установленную законом процедуру корректировки данного объема, нарушает вышеуказанный принцип.

Финансирование одной медицинской организации сверх запланированного объема может повлечь недостаточность средств ОМС для оплаты медицинской помощи другим организациям, в т.ч. и в пределах, предусмотренных для них объемов, и в конечном итоге негативно сказаться на правах неопределенного круга застрахованных лиц. Нарушение порядка информационного обмена при предъявлении к оплате счетов медицинской организацией является правомерным основанием для отказа в оплате.

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, а также договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинской организации - требовать произведения такой оплаты от страховой медицинской организации. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно КРТП при наличии оснований.

Такая позиция соответствует судебной практике (Определения Верховного Суда Российской Федерации от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12320, от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12329, от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12335, от 12.08.2021 № 305-ЭС21-12323, от 12.08.2021 № 305-ЭС21-13129, от 18.08.2021 № 305-ЭС21-13185, от 18.08.2021 № 305-ЭС21-13196, от 14.10.2021 № 305-ЭС21-14316, от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 24.12.2021 № 305-ЭС21-24311).

Реальная потребность граждан в медицинской помощи не должна служить прикрытием коммерческой заинтересованности медицинской организации в увеличении объема оказываемых услуг, в т.ч. путем рекламирования возможности ее бесплатного получения за счет ОМС.

В соответствии с ч. 10 ст. 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее также Закон № 326-ФЗ «Об ОМС»), п. 11 Положения о деятельности КРТП, являющимся приложением № 1 к Правилам ОМС, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется КРТП по следующим критериям:

количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

При распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются КРТП комплексно.

Согласно п. 20 Положения о деятельности КРТП решения комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (аналогичную норму содержал п. 15 Положения о деятельности КРТП, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н и действовавшего до 27.05.2019).

Установленный КРТП для истца объем исследований МРТ в количестве:

на 2018 год - 2 000 исследований МРТ (протокол КРТП от 07.02.2018 № 2);

на 2019 год - 2 000 исследований МРТ (протокол КРТП от 28.12.2018 № 14);

на 2020 год - 536 исследований МРТ (протокол КРТП от 27.12.2019 № 15) являлся для страховых медицинских организаций обязательным к оплате (при успешном проведении контрольных мероприятий).

Установленные истцу объемы стоимости медицинской помощи на 2018, 2019 и 2020 год использованы истцом на 100%. Данные обстоятельства истцом не оспорены.

Спорная медицинская помощь на сумму 1 357310,92 рублей оказана сверх объема, установленного Комиссией по разработке территориальной программ ОМС для истца, в связи с чем, в силу норма ФЗ об ОМС и положений договора на оказание и оплату медицинской помощи не подлежит оплате.

Требования суд оставляет без удовлетворения.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины, расходы истца по оплате услуг своего представителя относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

в удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.


Судья Е.В. Верховых