Решение от 7 мая 2024 г. по делу № А49-2438/2024

Арбитражный суд Пензенской области

Кирова ул., д. 35/39, Пенза г., 440000,

тел.: +78412-52-99-09, факс: +78412-56-11-93, www.penza.arbitr.ru


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А49-2438/2024
08 мая 2024 года
г. Пенза


Резолютивная часть решения оглашена 06 мая 2024 года

Полный текст решения изготовлен 08 мая 2024 года


Арбитражный суд Пензенской области в составе судьи Лапшиной Т.А. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Тарховой Н.В., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (ОГРН <***>; ИНН <***>; Коли Томчака ул., д. 9, литера А, Санкт-Петербург г., 196006; Коли Томчака ул., д. 9, литера А, (Московский пр., д. 120) Санкт-Петербург г., 196006) 

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пензенской области (ОГРН <***>, ИНН <***>; Крупской ул., 3, Пенза г., Пензенская область, 440039)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:

1) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>; ИНН <***>; Новослободская ул., д. 37, к. 4А, вн.тер.г. муниципальный округ Тверской, Москва г., 127055);

2) федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН <***>; ИНН <***>; ФИО1 ул., д. 2, литер А, Санкт-Петербург г.,197341);

3) федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН <***>; ИНН <***>; Академика ФИО2 ул., д. 8, Санкт-Петербург г., 195427);

4) федеральное государственное бюджетное учреждение "Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН <***>; ИНН <***>; Профессора Попова ул., д.9, литера А, вн.тер.г. муниципальный округ Аптекарский Остров, Санкт-Петербург г., 197022);

5) федеральное государственное бюджетное учреждение "Северо-западный окружной научно-клинический центр имени Л. Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН <***>; ИНН <***>; Культуры пр-кт, д. 4, литер А, Санкт-Петербург г., 194291);

6) федеральное государственное бюджетное учреждение "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова" Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (ОГРН <***>; ИНН <***>; Академика ФИО3 ул., д. 4/2, литер А, помещение 1Н, Санкт-Петербург г., 194044);

7) федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН <***>; ИНН <***>; Кирочная ул., 41, Санкт-Петербург г., 191015);

8) федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН <***>; ИНН <***>; Литовская ул., 2, Санкт-Петербург г., 194100);

о взыскании 1 370 301 руб.,

при участии:

от истца: ФИО4 – представителя по доверенности (путем использования системы веб-конференции),

от ответчика: ФИО5 – представителя по доверенности,

от третьих лиц:

1) ФИО6 – представителя по доверенности (путем использования системы веб-конференции),

2) – 8): не явились, извещены,

УСТАНОВИЛ:

ГУ "ТФО МС Санкт-Петербурга" обратилось в Арбитражный суд Пензенской области с исковым заявлением к ТФО МС Пензенской области о взыскании затрат в сумме 1 370 301 руб., понесенных в результате оплаты специализированной медицинской помощи, оказанной в 2021-2023 годах в городе Санкт-Петербурге пациентам, застрахованным в Пензенской области.

 В ходе судебного разбирательства 06.05.2024 истец настаивал на удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Ответчик исковые требования не признал, полагая, что к оплате предъявлены счета не входящие в программу обязательного медицинского страхования и относящиеся к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

Третьи лица поддержали позицию истца, просили удовлетворить требования в полном объеме.

Проверив материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и расположенными на территории Санкт-Петербурга, в 2021-2023 гг. оказывалась специализированная (в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь гражданам, застрахованным в Пензенской области. Медицинские организации Санкт-Петербурга, оказавшие медицинскую помощь пациентам из Пензенской области, имеют лицензии на медицинскую деятельность и в установленном порядке включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга.

Медицинская помощь оказывалась в Санкт-Петербурге пациентам из Пензенской области бесплатно в соответствии с положениями Федерального закона от 229.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС).

Медицинские организации, оказавшие пациентам из Пензенской области медицинскую помощь на территории Санкт-Петербурга, в установленном Правилами ОМС порядке выставляли в адрес государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (истец, ТФОМС Санкт-Петербурга) соответствующие счета на оплату.

Истец, руководствуясь ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС и положениями Правил ОМС, оплачивал данные счета медицинских организаций после проведенного контроля и направлял счета в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (ответчик, ТФОМС Пензенской области) для возмещения средств.

Общая сумма неоплаченных счетов составляет 1 370 301 рублей за 17 случаев лечения пациентов, застрахованных на территории Пензенской области (15 счетов).

ТФОМС Пензенской области отказал ТФОМС Санкт-Петербурга в возмещении денежных средств, направив в адрес истца соответствующие Акты, оформление которых было предусмотрено пунктом 170 Правил ОМС до 01.07.2021.

По всем отказанным случаям ТФОМС Санкт-Петербурга в соответствии с п. 171 Правил ОМС направлял в ТФОМС Пензенской области исправленную часть счетов с приложением актов медико-экономической экспертизы, а также разъяснения о необоснованности отказов.

Однако ответчик повторно и в дальнейшем неоднократно отказывался возмещать средства по счетам за оказанную медицинскую помощь, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Согласно пп. «а» п. 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее-Закон об ОМС) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

Частью 1 ст. 35 Закона об ОМС установлено, что базовая программа ОМС является составной частью базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ.

Согласно ч. 5 ст. 35 Закона об ОМС права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В соответствии с ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляется территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи на основании выставленных медицинской организацией счетов с последующим возмещением средств территориальными фондами ОМС субъектов РФ, в которых выданы полисы ОМС.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС (далее - межтерриториальные расчеты), согласно вышеуказанной норме Закона об ОМС определяется Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

В соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 9 и ч. 1 ст. 13 Закона об ОМС ТФОМС Санкт-Петербурга и ТФОМС Пензенской области являются участниками ОМС и созданы субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях соответствующих субъектов РФ.

Правовое положение участников ОМС, к которым относятся стороны спора, основания возникновения их прав и обязанностей определяются Законом об ОМС и принятыми во исполнение и в соответствии с ними подзаконными нормативными правовыми актами.

Спорные счета в адрес ответчика выставлялись истцом в период с 12.04.2021 по 13.09.2023.

В названный период предъявления и оплаты счетов действовали различные редакции Правил ОМС.

Согласно п. 170 Правил ОМС в редакции до 01.07.2021 территориальный фонд по месту страхования (ответчик) не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, проводит медико-экономический контроль (далее – МЭК) счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного МЭК, а при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (истцу) акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (далее - Акт), в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Однако, порядок межтерриториальных расчетов существенно изменился с 01.07.2021 в связи с внесением изменений в Правила ОМС приказом Минздрава России от 26.03.2021 №254н.

После 01.07.2021 осуществление МЭК и оформление соответствующих Актов территориальными фондами по месту страхования в отношении выставленных счетов не предусмотрено. МЭК осуществляет только территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи. Таким образом приказ Минздрава России от 26.03.2021 № 254н исключил двойной контроль счетов за оказанную помощь. Пунктом 170 Правил ОМС в новой редакции установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Территориальные фонды по месту страхования могут только инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате.

С 01.07.2021 МЭК осуществляет только территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи. Если по результатам МЭК счетов медицинских организаций территориальным фондом по месту оказания не выявлены нарушения и дефекты, являющиеся основанием для неоплаты, то такие счета должны быть оплачены территориальным фондом по месту страхования. Отказ в оплате со стороны территориального фонда по месту страхования не предусмотрен.

Ответчик отказывается возмещать средства, оплаченные истцом медицинским организациям, подведомственным федеральному органу исполнительной власти (далее - федеральные медицинские организации, ФМО), полагая что данная помощь должна оплачиваться Федеральным фондом ОМС на основании заключенного с ФМО договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, а не территориальными фондами ОМС.

 Основанием для отказа в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате ответчик указывает нарушения, предусмотренные п. 5.3.1 приложения № 8 к приказу ФОМС от 28.02.2019 № 36 - «Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС» (код 61) и предусмотренные п. 1.6.1 приложения к приказу Минздрава России № 231н - «Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования» (код 211).

Однако данные доводы не обоснованы, поскольку в соответствии с п. 11 ст. 5 Закона об ОМС финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой ФМО в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС, относится к полномочиям Российской Федерации. Финансирование ФМО осуществляется через Федеральный фонд ОМС на основании заключенного с ним договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и в соответствии с объемами предоставления медицинской помощи, которые для ФМО распределяет и утверждает Минздрав России (ст.ст. 35, 39.1 Закона об ОМС). Однако финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой ФМО, осуществляется Федеральным фондом ОМС не в полном объеме и не по всем видам, формам медицинской помощи.

Финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС (за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п. 11 ст. 5 Закона об ОМС), относится в соответствии с пп. 6 ч.1 ст. 6 Закона об ОМС к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации (те полномочия, которые реализуются территориальными фондами ОМС).

Частью 2.3 ст. 15 Закона об ОМС установлено, что федеральные медицинские организации вправе оказывать первичную медико-санитарную помощь и скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС, а также вправе оказывать специализированную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС в случае распределения ей объемов предоставления медицинской помощи.

Порядок направления застрахованных лиц в ФМО для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС утвержден приказом Минздрава России от 23.12.2020 № 1363н (далее - Порядок).

Пунктом 7 Порядка предусмотрены медицинские показания для оказания специализированной медицинской помощи в ФМО. Направление пациентов в ФМО по экстренным показаниям в рамках базовой программы ОМС Порядком не предусмотрено. При этом Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 (далее - Программа), определено, что оказание медицинской помощи в экстренной форме пациентам, получающим специализированную медицинскую помощь в плановой форме в федеральной медицинской организации, осуществляется безотлагательно и оплачивается по тарифам, порядок установления которых предусматривается приложением № 2 к Программе, в соответствии с примерным перечнем, предусмотренным приложением № 3 к Программе. Аналогичные положения установлены в Программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 и 2023 годы.

Все федеральные медицинские организации, оказавшие медицинскую помощь пациентам из Пензенской области, включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальной программе ОМС Санкт-Петербурга, и включены в программы (схемы) маршрутизации пациентов. Все пациенты вне зависимости от места своего страхования, нуждающиеся в оказании помощи в экстренной форме, доставляются, в том числе, в федеральные медицинские организации в соответствии с утвержденными схемами маршрутизации.

ТФОМС Санкт-Петербурга в установленном порядке осуществил контроль в отношении всех выставленных медицинскими организациями счетов, оснований для отказа в оплате счетов не выявил, что является достаточным основанием для возмещения средств, затраченных истцом на оплату медицинской помощи.

При таких обстоятельствах у ответчика отсутствуют основания для отказа в возмещении затрат истца по оплате оказанной федеральными медицинскими организациями медицинской помощи. Кроме того, в данном случае медицинская помощь оказана федеральными медицинскими организациями по видам лечения в рамках программы ОМС в соответствии с установленной маршрутизацией.

При этом, судом учтено, что счета за определенные случаи были предъявлены в порядке, предусмотренном Правилами ОМС в редакции приказа Минздрава России от 26.03.2021 № 254н, исключающем медико-экономический контроль счетов и отказ в оплате со стороны ответчика.

При изложенных обстоятельствах требования ТФОМС Санкт-Петербурга подлежат удовлетворению в полном объеме.

Поскольку в настоящем споре, как истец, так и ответчик освобождены от уплаты государственной пошлины, вопрос о распределении судебных расходов судом не разрешается.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167-171, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить полностью.

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (ИНН <***>) в пользу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (ИНН <***>) задолженность в сумме 1 370 301 руб.

Решение может быть обжаловано путем подачи апелляционной жалобы в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Пензенской области в течение одного месяца со дня изготовления решения в полном объеме.


         Судья                                                                                        Т.А. Лапшина