Решение от 23 ноября 2017 г. по делу № А53-23718/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А53-23718/17
23 ноября 2017 г.
г. Ростов-на-Дону


Резолютивная часть решения объявлена 16 ноября 2017 г. Полный текст решения изготовлен 23 ноября 2017 г.

Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Жигало Н. А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, при участии представителей истца ФИО2 по доверенности от 12.10.2017, ФИО3

Е.В. по доверенности от 12.10.2017, представителя ответчика ФИО4 по доверенности от 21.08.2017,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску по иску муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная городская больница» г. Батайска Ростовской области

к обществу с ограниченной ответственностью медицинское страховое общество «Панацея»

об отмене штрафных санкций, признании неверным решения экспертов, установил:

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная городская больница» г. Батайска Ростовской области (далее – истец, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ростовской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью медицинское страховое общество «Панацея» (далее – ответчик, страховое общество) с требованием признать выводы специалистов ООО МСО «Панацея», сделанные ими при рассмотрении конкретного случая не состоятельными, решение ООО МСО «Панацея» о применении к МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска Ростовской области штрафных санкций отменить.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения иска по доводам, приведенным в отзыве.

Изучив материалы дела, выслушав представителей сторон, суд установил следующее.

Между сторонами заключен договор № 21 от 01.01.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого учреждение приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования, а страховое общество – оплатить медицинскую помощь,

оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38, пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326-Фз) страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Порядок Контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок организации контроля).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Аналогичная норма содержится в пункте 6 Порядка организации контроля.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Федерального закона) и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов при оказании медицинской помощи (пункты 20, 82 Порядка организации контроля).

Применение к медицинской организации мер экономического воздействия по результатам контроля в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи, а так же уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регламентированы частью 8 статьи 39, частью 10 статьи 40, частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, пунктом 2.2. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом (Приказ ФФОМС от 18.11.2014 N 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» (Зарегистрировано в Минюсте России 24.12.2014 N 35382)).

Поскольку положения тарифного соглашения распространяются на неопределенный круг лиц, тарифное соглашение отвечает всем признакам нормативного правового акта, так как содержит правовые нормы (правила поведения), обязательные для неопределенного круга лиц, рассчитанные на неоднократное применение, направленные на урегулирование общественных отношений, в связи, с чем подлежит обязательному

исполнению всеми участниками обязательного медицинского страхования, в том числе обязательным для истца, как участника, принявшего добровольное решение об участии в системе ОМС.

Принципы и порядок проведения медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (в т.ч. оформления результатов проверок), установленные Порядком организации контроля признаются и применяются сторонами Тарифного Соглашения в качестве основополагающих норм, регламентирующих взаимоотношения сторон по данному вопросу.

Согласно пункту 25 Порядка организации контроля, в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации страховой медицинской организацией проводится целевая экспертиза качества медицинской помощи.

Для проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, страховой медицинской организацией привлекается эксперт территориального реестра экспертов качества специальность, которого соответствует профилю полученной застрахованным лицом медицинской помощи.

Привлечение страховой медицинской организацией экспертов качества медицинской помощи предусмотрено пунктом 5 части 3 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, договором о финансовом обеспечении ОМС, требования к экспертам качества медицинской помощи установлены частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ реестр экспертов качества медицинской помощи ведет территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Результаты проведенного контроля оформляются актами, включающими информацию о выявленных нарушениях и применяемых к медицинским организациям мерам.

Из Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области страховому обществу поступила письменная жалоба ФИО5 (входящий № 3032 от 28.11.2016г.) о качестве медицинской помощи, оказанной её дочери ФИО6, в инфекционном отделении учреждения в период с 03.09.2016 по 08.09.2016.

Жалоба была рассмотрена в соответствии с Законом № 326-ФЗ, Порядком организации контроля привлеченным страховым обществом экспертом качества медицинской помощи Территориального реестра экспертов ЭКМП (номер в реестре 6100229), врачом нефрологом высшей квалификационной категории, заведующей отделением хронического гемодиализа ГБУ РО «ОКБ № 2», главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Ростовской области ФИО7 проведена экспертиза качества медицинской помощи (целевая) (далее - ЭКМП) медицинской помощи, оказанной ФИО6 в инфекционном отделении МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска.

Результаты (целевой) ЭКМП отражены в акте № ж 514 от 15.03.2017 с экспертным заключением № 1к акту по форме, утвержденной приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230. При проведении экспертизы экспертом были выявлены нарушения со стороны ответчика, выраженные в дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, оказанной ФИО6, которые согласно выводам экспертизы следует рассматривать как нарушение условий договора между МБУЗ «Центральная городская больница» города Батайска и ООО МСО «Панацея» на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по коду 3.6. тарифного соглашения «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению

состояния здоровья застрахованного лица», что влечет снижение оплаты в размере 0,8 Кно и штрафные санкции в размере 1,0 Кшо (Приложения № 4,5 к тарифному соглашению).

Таким образом, согласно оспариваемому акту № ж 514 от 15.03.2017г. к учреждению применены меры экономического воздействия по коду 3.6 тарифного соглашения в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в сумме 6884,11 руб. и штрафных санкций в размере 8549,90 руб.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация при наличии разногласий вправе обжаловать результаты экспертизы в течение 15 рабочих дней со дня получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.

Учреждением в связи с недостижением согласия по спорным позициям акта ЭКМП № ж 514 от 15.03.2017 в территориальный фонд ОМС была направлена претензия о необоснованности выводов целевой ЭКМП и мер экономической ответственности примененных ООО МСО «Панацея» по дефектам, установленным экспертом качества медицинской помощи.

Экспертом ФИО7, проводившей экспертизу, был подготовлен и направлен в учреждение мотивированный ответ с разъяснениями по спорным позициям целевой экспертизы с подтверждением сделанных ею в экспертизе выводов в полном объеме.

В связи с поступлением претензии от медицинской организации Территориальный фонд ОМС в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Федерального закона в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Аналогичная норма закреплена в части «г» пункта 41 Порядка организации контроля: в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI приказа Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230) Территориальным фондом обязательного медицинского страхования проводится реэкспертиза.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч. 4 ст. 42 Федерального закона).

Оценка обоснованности и достоверности заключения эксперта КМП, привлеченного к экспертизе качества медицинской помощи страховой медицинской организацией, устанавливается экспертом КМП, участвующим в реэкспертизе, проводимой ТФОМС.

ТФОМС Ростовской области была проведена реэкспертиза качества медицинской помощи (целевой), оказанной застрахованному физическому лицу в инфекционном отделении учреждения (акт реэкспертизы № 13 от 27.04.2017), с привлечением эксперта качества медицинской помощи из Территориального реестра экспертов ЭКМП Краснодарского края ФИО8, при проведении которой были установлены дефекты, которые следует рассматривать как нарушение условий договора между истцом и ответчиком по коду 3.6 тарифного соглашения - «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», что влечет снижение оплаты в размере 0,8 Кно (6884,11 руб.) и штрафных санкций в размере 1,0 Кшо (8549,90 руб.).

В связи с установлением дефектов оказания медицинской помощи застрахованному лицу в медицинской организации, жалоба признана обоснованной.

Учреждению даны следующие рекомендации: обеспечить своевременное рассмотрение сложных, в диагностическом плане, клинических случаев консилиумом специалистов медицинской организации для решения вопроса уточнения диагноза, определения тактики дальнейшего ведения пациента, решения вопроса своевременного перевода больного для специализированного лечения в медицинскую организацию более высокого уровня оказания медицинской помощи.

Акт реэкспертизы качества медицинской помощи (целевой) № 13 от 27.04.2017г. соответствует нормам Закона № 326-ФЗ и Порядка организации и проведения контроля, как это установлено пунктом 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, подтверждает выводы, сделанные первоначально экспертом.

Из представленных в материалы дела актов и заключений экспертиз (т.2 л.д.17-22, т.1 л.д.15-19) суд усматривает нарушение истцом условий договора по коду 3.6 тарифного соглашения. Нарушение допущено истцом на стадии лечения пациента в учреждении.

В нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец не опроверг результаты представленных в материал дела экспертиз.

При таких обстоятельствах суд не усматривает законных оснований для удовлетворения иска.

В порядке статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на истца.

Поскольку истцом фактически заявлено одно неимущественное требование, излишне уплаченную государственную пошлину в размере 6000 рублей следует возвратить истцу из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Отказать в иске.

Возвратить муниципальному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная городская больница» г. Батайска Ростовской области из федерального бюджета 6000 рублей излишне уплаченной государственной пошлины по платежному поручению № 8536 от 04.09.2017.

Решение суда по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения через суд, принявший решение.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления в законную силу решения через суд, принявший решение, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья Жигало Н. А.