Решение от 14 декабря 2020 г. по делу № А67-8049/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Томск Дело № А67- 8049/2020

14.12.2020

07.12.2020 оглашена резолютивная часть решения

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Воронина С. В.,

при проведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению ООО "Люмена" ИНН <***> ОГРН <***>

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ИНН <***> ОГРН <***>

о взыскании 607 319,58 руб.,

третье лицо – Территориальный фонд ОМС Томской области

при участии в заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности от 18.02.2020; ФИО3 по доверенности от 08.09.2020

от ответчика – ФИО4 по доверенности от 18.01.2019, ФИО5 по доверенности от 04.12.2020

от третьего лица – без участия

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Люмена» (далее – ООО «Люмена») обратилось в Арбитражный суд Томской области с иском (с учетом увеличения исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Томского филиала (далее – АО «Страховая компания «Согаз-Мед») о взыскании 50 000 руб. основной задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) по договору от 01.01.2017 №116/2017.

В обоснование заявленного требования истец сослался на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 №116/2017.

Определением суда от 07.08.2020 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства, привлечено третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области.

От истца 14.08.2020 поступило заявление об увеличении размера исковых требований до 2 260 378,42 руб. Суд, руководствуясь ст. 49 АПК РФ, принял заявление истца об увеличении размера исковых требований, перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Истец представил заявление об увеличении размера исковых требований до 3 520 818,60 руб. Суд, руководствуясь ст. 49 АПК РФ, принял заявление истца об увеличении размера исковых требований.

АО «Страховая компания «Согаз-Мед» представило отзыв на исковое заявление и дополнения к нему, в которых с заявленным исковым требованием не согласилось по основаниям, изложенным в отзыве, в том числе указав, что случаи оказания медицинской помощи, произведенные за счет личных средств граждан, на основании добровольно заключенных договоров и взаимного согласия, не подлежат финансированию (оплате) за счет средств ОМС, так как действующими нормативно-правовыми актами в системе ОМС не предусмотрено «софинансирование» оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан; были проверены 74 случая оказания медицинской помощи, выявлено нарушение по коду 4.2. - отсутствие в медицинской документации результатов, обследования, осмотров, позволяющих оценить, объем, условия и качество медицинской помощи, сумма не подлежащая оплате - 173 999,86 руб.; ответчик не вправе собственным решением направлять целевые средства ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной сверх установленных медицинской организации объемов, истец не обращался в комиссию за выделением дополнительных объемов, а также о своевременном уведомлении ОМС о превышении объемов. Таким образом, действия ответчика по отклонению от оплаты счетов в связи с превышением объемов соответствуют условиям заключенного договора являются п самозащитой гражданских прав, не должны расцениваться судом, как действия, нарушающие права истца.

Фонд в своем отзыве на исковое заявление и дополнении к отзыву поддержал возражения ответчика.

Истец представил письменные возражения на отзывы ответчика и третьего лица.

От истца и ответчика в суд подано заявление о выделении требований в отдельное производство о взыскании 607 319,58 руб. по спорным актам.

Определением суда от 21.10.2020 выделено в отдельное производство требование о взыскании 607 319,58 руб. по спорным актам, делу присвоен номер А67-8049/2020.

В судебном заседании представитель истца заявленные требования поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика исковые требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного заседания, своего представителя в судебное заседание не направило, судебное заседание в порядке статьи 156 АПК РФ проведено в отсутствие третьего лица.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав представителей сторон, суд считает, что исковые требования ООО «Люмена» подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (страховой медицинской организацией, СМО) и ООО «Люмена» (медицинской организацией) заключен договор от 01.01.2017 № 116/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пунктов 3.1, 3.3 договора от 01.01.2017 № 116/2017 медицинская организация вправе: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во II и III квартале года, не более чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора.

В соответствии с пунктом 4.1 договора от 01.01.2017 № 116/2017 СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

В период с марта по ноябрь 2019 ООО «Люмена» оказало специализированную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС по случаям лечения, указанным в расчете истца, вместе с тем, АО «Страховая компания «Согаз-Мед» не приняла к оплате сумму в размере 607 319,58 руб.

Истец обращался к ответчику с требованиями по оплате оказанных объемов медицинской помощи. Требования не были удовлетворены, что послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон №326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37 - 39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Постановлением Правительства Российской Федерации 10 декабря 2018 г. № 1506 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», предусмотрено, что устанавливаемые объемы медицинской помощи могут быть скорректированы.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что действующее нормативно-правовое регулирование не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, в связи с чем оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате. Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015г. №307-ЭС15-6069, от 23.05.2016г. №301-ЭС16-3997.

Ответчик не представил доказательств того, что превышение планового объема медицинской помощи обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с п. 6 ст. 28 Федерального закона об ОМС право на обращение в Территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора от 01.01.2017 № 116/2017.

Факт оказания истцом услуг на сумму 607 319,58 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд, исходя из оценки фактических обстоятельств дела, приходит к выводу, что спорные медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате.

При этом суд отклоняет довод ответчика о том, что не подлежат оплате случаи оказания медицинской помощи, по которым выявлено нарушение, основываясь на следующем.

Как следует из материалов дела, ответчиком проведены медико-экономические экспертизы от 04.09.2020, от 25.11.2020 в отношении истца, по результатам которых составлены акты (т. 1 л.д. 99-114), в 21 случае оказания медицинской помощи (на сумму 607 319,58 руб.) при фактическом выполнении операции «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» в реестрах счетов подана на оплату услуга «Факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация» (код услуги – А16.26.093).

Согласно разделу 4 приложения N 8 (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи) к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, нарушения, свидетельствующие о несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, учитываются по коду дефекта 4.6.

При этом ответчиком не оспаривается, что с 28.05.2019 вступил в силу Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», который не предусматривает ответственность за нарушение по коду 4.6 (пункт 148). Пробел правового регулирования в части отсутствия в Приказе Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», ответственности за нарушение по коду 4.6 устранен с 01.01.2020.

Медико-экономические экспертизы проводились ответчиком в период, когда уже действовал Приказ ФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 36). Нарушение по коду 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» предусмотрено в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи, являющегося приложением 8 к Порядку, утвержденному Приказом № 36.

По правилам части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено, расчет стоимости услуг не оспорен.

Кроме того, в нарушение ст. 65 АПК РФ, ответчиком не представлено доказательств того, что второй этап операции (имплантация интраокулярной линзы) был проведен за счет личных средств застрахованного, то есть доказательств факта взимания платы за медпомощь, входящую в ОМС. В судебном заседании специалист-эксперт ФИО5 пояснила, что застрахованными лицами произведена оплата только линзы, оплата операции указанными лицами не производилась, так как осуществлялась в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Доказательства того, что медицинской организацией факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация не выполнялись, что фактически выполнена операция, стоимость которой ниже стоимости, поданной в реестре, в материалах дела отсутствуют.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о том, что ответчиком факт наличия оснований для отказа в оплате медицинской помощи не доказан, в связи с чем требование истца о взыскании 607 319,58 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 116/2017 за спорный период является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Расходы по уплате государственной пошлины по правилам части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в пользу ООО "Люмена" 607 319,58 руб. сумму долга.

Взыскать с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 15 146,39 руб.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья С.В. Воронина