Решение от 27 ноября 2017 г. по делу № А67-5763/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ 634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А67-5763/2017
г. Томск
21 ноября 2017 года
– дата оглашения резолютивной части

28 ноября 2017 года – дата изготовления полного текста

Судья Арбитражного суда Томской области А.Н. Гапон, рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Общества с ограниченной ответственностью «Сибирский институт репродукции человека» (ИНН <***>, ОГРН <***>, <...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» ОГРН <***>, ИНН <***>, <...>)

о взыскании 194 991 руб. 70 коп.,

третье лицо – Территориальный фонд ОМС Томской области (634034 <...>)

при участии в заседании:

от истца – ФИО1, доверенность от 20.04.2017г., удостоверение; от ответчика – ФИО2, доверенность от 01.01.2017г., паспорт;

от третьего лица – ФИО3, доверенность от 26.07.2017, паспорт;

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО4,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Сибирский институт репродукции человека» (далее по тексту – ООО «СИРЧ», истец) обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее по тексту – АО «Согаз-Мед», ответчик) о взыскании задолженности по договору № 0096/2014 от 24.12.2013г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 194 991 руб. 70 коп.

Определением арбитражного суда от 04.08.2017г. дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228

Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Определением от 28.08.2017г. суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Определением суда от 25.09.2017г. к участию в деле в качестве третьего лица привлечен Территориальный фонд ОМС Томской области.

В судебном заседании представитель истца требования поддержала по основаниям, изложенным в исковом заявлении, дополнениях к нему, в том числе, указав, что ответчик не произвел в полном объеме оплату счетов за 2017 год, в результате чего долг составил 194991,70 руб. (счет № ОМС-002 от 31.01.2017г., счет № ОМС-003 от 30.04.2017г.). Также истец считает необоснованным отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов, переплаты за 2016 г. не было, заявление о зачете истцу не направлялось.

Ответчик в отзыве на заявление, дополнениях к нему полагает требования не подлежащими удовлетворению, в итоге указав, что у истца имело место переавансирование в размере 253098,42 руб., сложившееся за счет средств перечисленных за медицинскую помощь, оказанную сверх объемов медицинской помощи по двум случаям в 2016 году. Перечисление денежных средств подтверждается платежными поручениями № 1641 от 24.05.2016г., № 1939 от 23.06.2016г. Денежные средства были удержаны с ООО «СИРЧ» не в рамках превышения объемов, а в рамках расчетов с учетом сложившейся задолженности ООО «СИРЧ» перед Томским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (правопреемника АО «СК «Медика-Томск»).

Третье лицо в отзыве на исковое заявление, его представитель в судебном заседании считают требования не подлежащими удовлетворению, в том числе указав, что действующее законодательство и заключенный между истцом и ответчиком договор в императивной форме устанавливают, что оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением специально созданной комиссии; истец знал, что имеет право требовать оплаты оказанных медицинских услуг только в пределах утвержденных ему объемов; истец не обжаловал акты медико-экономического контроля ответчика путем направления претензии в ТФОМС Томской области в досудебном порядке.

Заслушав представителей участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, суд полагает заявленные требования подлежащими удовлетворению в полном объеме исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, между ООО «СИРЧ» (организацией) и АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (страховой медицинской организацией) заключен

типовой договор № 0096/2014 от 24.12.2013г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами (п. 3.1 договора); увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее – заявка на авансирование) во II и III квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (п. 3.3 договора).

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

В соответствии с пунктом 9 и 10 договор вступает в силу с 01.01.2014г. и действует по 31.12.2014г. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Согласно материалов дела, страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате в размере 194991,70 руб. за медицинскую помощь, оказанную в январе и апреле 2017 года.

Истец обратился к ответчику с претензией исх. № 080603 от 08.06.2017г., в которой указал на необходимость оплатить образовавшуюся задолженность. Ответчик письмом от 19.06.2017г. ГМф 26-1222 претензию оставил без удовлетворения, сославшись на превышение ООО «СИРЧ» плановых объемов медицинской помощи.

Полагая, что отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов на 2017 год является необоснованным, истец обратился в суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1 и 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь и высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (пункт 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми

видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании пунктов 1, 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи, в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту

территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что не оспаривается сторонами.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 вышеуказанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Доводы третьего лица о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате услуг, судом отклоняются ввиду следующего.

Превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами - увеличением числа обращений застрахованных. Отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам истец не вправе.

Более того, судом установлено и участвующими в деле лицами не отрицается, что ООО «СИРЧ» не превышались плановые объемы финансирования на 2017 год.

Поскольку истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в 2017 г., у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг. Факт оказания истцом услуг на сумму 194991,70 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и не оспаривается ответчиком.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, ответчиком в порядке статьи 65 АПК РФ, не представлено.

Также ответчиком и третьим лицом не представлены доказательства превышения общих объемов предоставления данного вида медицинской помощи за 2017 год по состоянию на дату предъявления ООО «СИРЧ» требования об оплате оказанных услуг.

Кроме того, качество оказанных услуг, а также их стоимость, проверены ответчиком и признаны надлежащими, удовлетворяющими условиям договора № 0096/2014 от 24.12.2013г., что подтверждается актами медико-экономического контроля № 2010335 от 16.02.2017г. и № 2040335 от 18.05.2017г.

Таким образом, ввиду отсутствия превышение планового объема медицинской помощи, у ответчика отсутствовали основания для отказа в оплате услуг, в связи с чем иск подлежит удовлетворению в полном объеме.

Доводы ответчика о проведенном взаимозачете, основанном на имеющейся у ООО «СИРЧ» задолженности за 2016 год ввиду переавансирования в 2016 году, суд считает несостоятельными и основанными на неверном толковании норм права ввиду следующего.

Согласно ст.410 ГК РФ обязательство прекращается полностью или частично зачетом встречного однородного требования, срок которого наступил либо срок которого не указан или определен моментом востребования. В случаях, предусмотренных законом, допускается зачет встречного однородного требования, срок которого не наступил. Для зачета достаточно заявления одной стороны.

В информационном письме Президиума ВАС РФ от 29.12.2001г. указано, что для прекращения обязательства зачетом согласно статье 410 ГК РФ необходимо не только

наличие встречных однородных требований, срок исполнения которых наступил, но и заявление о зачете хотя бы одной из сторон (п.5).

Для прекращения обязательства зачетом заявление о зачете должно быть получено соответствующей стороной (п.4).

Заявление о зачете истцу не направлялось (иное из материалов дела не следует), в рамках настоящего дела встречный иск о взыскании образовавшейся переплаты за 2016 год ответчиком не заявлен. Учитывая вышеизложенные правовые нормы, у ответчика отсутствовали правовые основания для проведения зачета.

Кроме того, в материалы дела представлены письмо АО «Страховая компания «Согаз-Мед» исх № 3235 от 04.07.2016г., которым ответчик извещает ООО «СИРЧ» о наличии заложенности в размере 244215,82 руб. за 2016 год и требует возвратить указанную сумму в срок до 11.07.2016г., ответ ООО «СИРЧ» от 20.70.2016г., согласно которого истец полагает требование о возврате денежных средств необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Таким образом, заявленное ответчиком требование о возврате суммы переавансирования за 2016 год не носит бесспорного характера, виду чего не может быть предъявлено к зачету.

Ввиду вышеизложенного, заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Согласно ст.110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат взысканию в ответчика как со стороны по делу.

В силу п.1 ч.1 ст.333.40 НК РФ государственная пошлина в размере 25 коп. подлежит возврату истцу из федерального бюджета как излишне уплаченная.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Сибирский институт репродукции человека» (ИНН <***>, ОГРН <***>) задолженность в размере 194991 руб. 70 коп, расходы по уплате государственной пошлины в размере 6849 руб.75 коп., всего 201841 руб. 45 коп.

Возвратить Обществу с ограниченной ответственностью «Сибирский институт репродукции человека» из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 25 (двадцать пять) коп. излишне уплаченную по платежному поручению № 94 от 19.07.2017 года. Выдать справку.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Судья А.Н. Гапон