Решение от 7 декабря 2023 г. по делу № А62-5669/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, дом 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е


город Смоленск

07.12.2023 г. Дело № А62-5669/2023

Резолютивная часть решения оглашена 07.12.2023 г.

Полный текст решения изготовлен 07.12.2023 г.


Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Вороновой В.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН <***>; ИНН <***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>; ИНН <***>)

о взыскании штрафа в размере 1 803 267,16 руб.

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, представитель по доверенности, паспорт;

от ответчика: ФИО3, представитель по доверенности, паспорт;




У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее ТФОМС, истец) обратился в арбитражный суд с исковыми требованиями к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее Страховая компания, ответчик) о взыскании штрафа в размере 1 803 267,16 руб. по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2018 № 3

В ходе судебного разбирательства истец предъявленные требования поддержал в полном объеме. Ответчик возражает против удовлетворения иска по основаниям подробно изложенным в отзыве.

Суд ознакомился с представленными доказательствами и исследовал их в порядке, установленном статьей 162 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Оценив в совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в материалах дела документы, приходит к следующим выводам.


Как следует из материалов дела, ТФОМС вменяет Обществу штраф за нарушение сроков проведения медико-экономических экспертиз (далее – МЭЭ) по 12 случаям оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, за период январь – июнь 2020, за что пунктом 11.2 Перечня санкций (приложение № 3 к Договору) предусмотрен штраф в размере 10 % от суммы средств, перечисленных Обществу на ведение дела, за период, в котором допущены нарушения.

Между тем, согласно пункту 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее – Порядок контроля), плановая МЭЭ по случаям оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется в течение двух рабочих дней со дня получения страховой медицинской организацией информации о случае проведения консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

В соответствии с требованиями пункта 256 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (в редакции, действующей в 2020) (далее – Правила ОМС), медицинская организация после получения сведений, содержащих рекомендации медицинских работников федеральных государственных бюджетных учреждений не позднее одного рабочего дня с даты получения данных сведений размещает посредством информационного ресурса информацию о застрахованных лицах, в отношении которых получены указанные рекомендации.

Информационный ресурс, как это указано в пункте 249 Правил ОМС, этопрограммный комплекс территориального фонда, интегрированного с информационными системами территориального фонда по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, работающего круглосуточно.

Таким образом, страховая медицинская организация информацию о проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий получает с информационного ресурса ТФОМС.

При этом, информация по спорным 12 случаям проведения консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, либо отсутствовала на информационном ресурсе ТФОМС, либо была размещена после проведения Обществом плановой МЭЭ спорного случая.

Истец, доказательств своевременности внесения сведений в информационный ресурс не представил, что свидетельствует об отсутствии со стороны страховой организации нарушений по данному факту.

Таким образом, суд приходит к выводу, что ООО «Согаз-Мед» не нарушены сроки проведения плановых МЭЭ по 12 спорным случаям, установленные пунктом 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36.

Принимая во внимание изложенное, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для взыскания штрафа по данному основанию в сумме 859 173,21 руб..

Помимо этого, ТФОМС вменяет Страховой организации штраф за нарушение сроков проведения экспертиз качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) по 85 случаям медицинской помощи с летальным исходом в феврале, марте, апреле, мае, июне, июле, августе, октябре, ноябре 2020.

В соответствии с Порядком контроля целевая ЭКМП проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпунктах 1, 4, 6 и 7 пункта 36 34 и пункте 37 настоящего Порядка.

Ответчик, возражая против вменяемого штрафа за данное нарушение, указывает, что в его адрес поступали обращения медицинских организаций с просьбой продления сроков предоставления медицинской документации для проведения контрольно-экспертных мероприятий по спорным случаям (нахождение на патологоанатомическом вскрытии, СМЭ, в следственных органах и т.д.), т.е. отсутствии фактической возможности Обществом проведения экспертных мероприятий, в срок, установленный Порядком контроля, что, по мнению страховой организации, является объективным обстоятельством пролонгации срока проведения экспертных мероприятий.

Между тем, в материалы дела не представлены доказательства наличия таких обращений медицинских организаций, доказательств изъятия медицинских документов уполномоченными органами также не представлено.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу об отсутствии объективных причин, препятствующих своевременному проведения экспертизы, в связи с чем, штраф в размере 1 443 024,04 руб. является обоснованным и подлежит взысканию.

ТФОМС также вменяет Обществу штраф за нарушение объемамультидисциплинарной ЭКМП (далее - МД ЭКМП), по случаям оказаниямедицинской помощи с острым коронарным синдромом (ОКС), острымнарушением мозгового кровообращения (ОНМК) с летальным исходом в декабре2020.

Согласно пункту 18 Порядка осуществления территориальными фондамиобязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 N 255н (далее -Положение о контроле), описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки, должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации.

Страховая компания, возражая против требования о взыскании штрафа по данному основанию, указывает на невозможность идентифицировать по каким именно случаям Обществом не проведена МД ЭКМП, а ссылается на некий автоматизированный отбор, не приложенный к Акту проверки.

Суд признает данный довод необоснованным, поскольку материалы проверки содержат сведения о номере полиса и дате рождения застрахованного лица, наименовании медицинской организации, дате начала и окончания лечения, что дает возможность идентифицировать каждый конкретный случай.

С учетом изложенного, штраф, начисленный по данному основанию в сумме 153 151.12 руб. является правомерным.


ТФОМС вменяет Обществу штраф за 3 случая нарушения сроков

рассмотрения обращений застрахованных лиц за декабрь 2020.

Согласно Акту проверки (1 абз., стр. 59) комиссией ТФОМС в 3 случаяхустановлены нарушения Филиалом сроков рассмотрения обращений граждан (полисы ОМС № 6251530894000032, 6752410875000307, 675141831000012), что влечет применение финансовых санкций к Филиалу за декабрь 2020 – период, в котором допущено нарушение срока регистрации, что повлекло несвоевременное рассмотрение обращений.

В соответствии с пунктом 12 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет рассмотрение обращений и жалоб граждан, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Порядок рассмотрения обращений граждан Российской Федерации, утвержден Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ (далее – Закон № 59-ФЗ).

Сроки рассмотрения обращений установлены в статье 12 Закона № 59-ФЗ.

Так, согласно части 1 статьи 12 Закона № 59-ФЗ, письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения.

В соответствии с частью 2 статьи 12 Закона № 59-ФЗ, в исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 настоящего Федерального закона, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

Частью 2 статьи 10 Закона № 59-ФЗ предусмотрено, что государственный орган, орган местного самоуправления или должностное лицо запрашивают, в том числе в электронной форме, необходимые для рассмотрения обращения документы и материалы в других государственных органах, органах местного самоуправления и у иных должностных лиц, за исключением судов, органов дознания и органов предварительного следствия.

Обращение ФИО4 (полис ОМС № 6251530894000032) поступило в ТФОМС 01.12.2020.

Письмом ТФОМС от 03.12.2020 исх № 67/кб/1591 обращение направлено для рассмотрения в Смоленский филиал (информацией о дате направления обращения не располагаем).

30.12.2020, в срок, установленный статьей 12 Закона № 59-ФЗ, в адрес заявителя ФИО4 по электронной почте (прилагаем), направлено письмо от 30.12.2020 № Р-67-446 о продлении срока рассмотрения обращения на основании части 2 статьи 12 Закона № 59-ФЗ.

21.01.2021 в адрес заявителя ФИО4 по электронной почте, направлено письмо от 21.01.2021 № Р-67-32 о рассмотрении обращения.

Таким образом, срок рассмотрения обращения ФИО4 не нарушен и составил 51 день. Штраф к Обществу в размере 12 638,92 руб. не обоснован.

Обращение ФИО5 (полис ОМС № 675141831000012) поступило в ТФОМС 01.12.2020 (вх. ТФОМС № 67/КБ/1150).

Письмом ТФОМС от 03.12.2020 исх № 67/кб/1595 обращение направлено для рассмотрения в Смоленский филиал (информацией о дате направления обращения не располагаем).

22.12.2020 обращение зарегистрировано в Смоленском филиале (вх.17875/2020).

21.01.2021 в адрес заявителя ФИО5 по электронной почте,направлено письмо от 21.01.2021 № Р-67-31 о рассмотрении обращения.

Таким образом, срок рассмотрения обращения ФИО5 нарушен, заявление должно было быть рассмотрено не позднее 11.01.2021 г., в связи с чем в размере 12 638,92 руб. обоснован.

Обращение ФИО6 (полис ОМС № 6752410875000307) поступило в ТФОМС 01.12.2020 (вх. ТФОМС № 67/КБ/1150).

Письмом ТФОМС от 10.12.2020 исх № 67/кб/1676 обращение направлено для рассмотрения в Смоленский филиал (информацией о дате направления обращения не располагаем).

22.12.2020 обращение зарегистрировано в Смоленском филиале (вх.17872/2020).

20.01.2021 в адрес заявителя ФИО6 по электронной почте, направлено письмо от 30.12.2020 № Р-67-448 о рассмотрении обращения.

Таким образом, срок рассмотрения обращения ФИО5 нарушен, заявление должно было быть рассмотрено не позднее 11.01.2021 г., в связи с чем в размере 12 638,92 руб. обоснован.

Принимая во внимание изложенное, общая сумма штрафных санкций, признанная судом обоснованной, составляет 1 621 453 руб.


Ответчиком заявлено о несоразмерности суммы штрафных санкций допущенным нарушениям, просит суд снизить размер штрафа, применительно к положениям ст. 333 ГК РФ.

Соглашением сторон в соответствии со ст. ст. 421, 431 Гражданского кодекса РФ стороны вправе предусмотреть размер ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора.

В соответствии с п. 1 ст. 330 Гражданского кодекса РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Согласно ст. 333 Гражданского кодекса РФ, если подлежащая уплате неустойка явно не соразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Также и согласно п. 69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке.

В соответствии с п. 73 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.

Согласно Акту № 2 плановой комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией в 2021 году от 15.10.2021 (стр. 45-47) и исковому заявлению ТФОМС, по результатам проведенной проверки, выявлено 97 случаев нарушения срока проведения контроля, 311 случаев не выполнения объемов контроля, всего 408 случаев.

За данное нарушение ТФОМС вменяется штраф 10 % средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за год.

При этом, предъявленный размер штрафа не учитывает количество надлежащим образом выполненных обязательств и незначительное количество ненадлежащим образом исполненных /не исполненных обязательств.

Согласно данным отчетной формы № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (Таблица 6,8 прилагаем), утверждённой приказом ФФОМС от 25.03.2019 № 50, Обществом за 2020 проведено 24 906 - МЭЭ, 8121 – ЭКМП, всего 33 027 экспертиз.

Таким образом, 408 случаев нарушения сроков/объемов проведения контроля от общего количества выполненных экспертиз составляет всего 1,2 %.

При этом, штраф составил 10 % от суммы средств, перечисленных СМО на ведение дела последней, что явно свидетельствует о несоразмерности примененных штрафных санкций к общему количеству ненадлежащим образом исполненных СМО обязательств (1,2 %) и количеству проведенных экспертиз, а также нарушает балансмежду применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения, что противоречит правовой позиции Конституционного суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.12.2000 № 263-О, а также противоречит принципу юридического равенства сторон.

ТФОМС не предоставлено расчета понесенного последним ущерба или наступивших негативных последствий.

При удовлетворении требований ТФОМС, 10 % средств направленных ТФОМС, будут изъяты у Общества, что противоречит правовой позиции, сформулированной в постановлении от 15.07.2014 № 5467/2014 Президиумом Высшего арбитражного суда Российской Федерации, согласно которой начисление неустойки на общую сумму работ (услуг) по договору без учёта надлежащего исполнения части работ (услуг) противоречит принципу юридического равенства, поскольку неустойка как мера ответственности имеет компенсационный характер, то есть, призвана компенсировать кредитору убытки, причинённые ненадлежащим исполнением обязательства должником. Ситуация же начисления неустойки исходя из цены всех работ (услуг) в целом, а не от стоимости неисполненных в срок обязательств, создаёт преимущественные условия кредитору, которому причитается компенсация не только за неисполненное в срок обязательство, но и за те обязательства, которые были выполнены надлежащим образом.

Суд приходит к выводам, что ответчиком вышеуказанные требования исполнены, несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства обоснована, из обстоятельств дела не усматривается, что взыскание неустойки в полном заявленном размере способствует возмещению убытков истца, доказательства понесения которых в материалах дела отсутствуют, с учетом компенсационного характера неустойки по смыслу норм действующего законодательства, толкования, данного Определением Конституционного Суда РФ от 21.12.2000 N 263-О.

Так, одним из оснований признания суммы неустойки несоразмерной последствиям нарушения обязательства, перечисленных в п. 2 Информационного письма Президиума ВАС РФ от 14.07.1997 N 17, является чрезмерно высокая процентная ставка неустойки.

Правоотношения сторон основываются на договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, ответчик не находится во властном подчинении у истца, правоотношения регулируются гражданским законодательством, в том числе законодательством в сфере ОМС, носят гражданско-правовой характер.

Предусмотренная договором ответственность за нарушение договорных обязательств не носит характер административного наказания.

Пункт 1 ст. 329 Гражданского кодекса РФ определяет неустойку как одну из мер обеспечения исполнения обязательств.

Неустойка как способ обеспечения обязательства должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а поэтому должна соответствовать последствиям нарушения.

Порядок расчета размера штрафов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрен не законом, а подзаконным нормативным актом - Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

Вместе с тем, право суда уменьшить неустойку, в том числе, когда она определена законом, указано в Постановлении Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 N 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств".

Также и согласно Определению Конституционного Суда Российской Федерации от 15.01.2015 N 7-0 предоставленная суду возможность уменьшить неустойку в случае ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств является одним из правовых способов защиты от злоупотребления правом свободного определения размера неустойки.

Исходя из правовой позиции, сформированной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.02.2015 N 5-КГ14-131, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Гражданского кодекса РФ предполагается выплата кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Предъявленная к взысканию сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством извлечения истцом неосновательной выгоды.

Принимая во внимание изложенное, суд удовлетворяет ходатайство Страховой компании о снижении неустойки до 215 113,43 руб..

В соответствии с нормами ст. 110-112 АПК РФ, расходы по уплате госпошлины суд относит на ответчика.

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



Р Е Ш И Л :

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>; ИНН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН <***>; ИНН <***>) 215 113,43 руб. – штраф.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>; ИНН <***>) в доход федерального бюджета госпошлину в размере 7 302 руб.

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Федеральный арбитражный суд Центрального округа (г.Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.



Судья В.В.Воронова