Решение от 5 августа 2021 г. по делу № А44-3083/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-3083/2021

05 августа 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 04 августа 2021 года.

Решение в полном объеме изготовлено 05 августа 2021 года.

Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи А.Е. Федоровой,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи А.А. Игнатчик,

рассмотрев в судебном заседании с использованием систем онлайн-заседания дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 173526, <...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 107045, Москва, пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 173015, В. Новгород, ул. Октябрьская, д.12, корп. 1)

о взыскании 927 395,00 руб.,

при участии в заседании

от истца: ФИО1 - представителя по доверенности от 25.01.2021,

от ответчика: ФИО2 - представителя по доверенности № Д-199/2021 от 26.01.2021,

от третьего лица: не явился,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (далее – истец, ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий», Общество) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, АО «СК «СОГАЗ-Мед», Компания) о взыскании 1 051 499,00 руб. задолженности по оплате медицинских услуг за ноябрь, декабрь 2020 года, а также 23 515,00 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Определением суда от 02.06.2021 исковое заявление ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» принято к производству арбитражного суда и назначено к рассмотрению на 07.07.2021. Этим же определением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – третье лицо, Фонд), судебное разбирательство назначено на 07.07.2021.

Определениями председателя первого судебного состава от 07.07.2021 и 21.07.2021 в связи с болезнью судьи Федоровой А.Е. судебные заседание по делу откладывались, последнее на 04.08.2021.

В судебном заседании представитель истец в связи с проведенной сторонами сверкой случаев оказания неотложной помощи в амбулаторных условиях за период ноябрь-декабрь 2020 года, в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) уточнил исковые требования, просил взыскать с ответчика задолженность по оплате медицинских услуг за спорный период в общей сумме 927 395,00 руб., соответствующие акты сверок приобщил к материалам дела.

Суд, руководствуясь статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), принимает уточненные исковые требования к рассмотрению, поскольку это не противоречит закону и не нарушает права других лиц.

Представитель Компании объём оказанных услуг в уточненном размере не оспорил, указав, что поскольку взыскиваема стоимость оказанных в спорный период медицинских услуг, определена сверх лимитов установленных Обществу на спорный период, считают исковые требования необоснованными.

Третье лицо, своего представителя в суд не направило, ходатайств не заявило, о месте и времени рассмотрения дела извещено надлежащим образом, не возражало против перехода из стадии предварительного судебного заседания в стадию судебного разбирательства.

В соответствии с частью 4 статьи 137 АПК РФ, если в предварительном судебном заседании присутствуют лица, участвующие в деле, либо лица, участвующие в деле, отсутствуют в предварительном судебном заседании, но они извещены о времени и месте судебного заседания и ими не были заявлены возражения относительно рассмотрения дела в их отсутствие, суд вправе завершить предварительное судебное заседание и открыть судебное заседание в первой инстанции.

Поскольку стороны и третье лицо, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения дела, не заявили возражений против перехода из стадии предварительного судебного заседания в стадию судебного разбирательства, суд признал дело подготовленным к судебному разбирательству и перешел из предварительного судебного заседания в стадию судебного разбирательства.

Согласно статье 156 АПК РФ суд вправе рассмотреть дело в отсутствие представителя Фонда по имеющимся в деле доказательствам.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, арбитражный суд находит уточненные исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Как следует из материалов дела, 13.02.2019 истец (медицинская организация) и ответчик (страховая медицинская организация) заключили договор № 226 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (далее - договор).

Страховая медицинская организация имеет право при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи (п. 2.2).

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации до 30 числа каждого месяца включительно (п. 4.1).

В рамках исполнения названного договора истец выставил ответчику счета на оплату оказанной медицинской помощи за ноябрь - декабрь 2020 года № 1716 от 04.12.2020 за ноябрь 2020 года и №1734 от 15.01.2021 за декабрь 2020 года (Т. 1 л.д. 32-47, 48-86).

По результатам проведенного медико-экономического контроля ответчик частично отклонил выставленные истцом счета по причине превышения распределенных объемов в соответствующие периоды.

Поскольку претензионные письма Общества об оплате спорной задолженности были оставлены Компанией без удовлетворения, истец обратился в суд с настоящим иском.

Правоотношения сторон в данном случае регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)), так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу пунктов 1, 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (далее - Правила), страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, в силу условий договора и приведенных положений закона на истце лежит обязанность оказать застрахованным лицам медицинскую помощь, а на ответчике лежит обязанность по оплате оказанной истцом застрахованным лицам медицинской помощи.

Доводы ответчика о том, что в соответствии с пунктом 4.1 договора ответчик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, тогда как спорная сумма долга возникла в связи с превышением ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий», утвержденных объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом не принимается в связи со следующим.

В силу пункта 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в силу изложенного выше, а также положений части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

Вместе с тем, оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 123 Правил предусмотрена возможность корректировки объема предоставления медицинской помощи, установленного на год.

Кроме того, пунктами 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Таким образом, оказание медицинским учреждением в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам с превышением установленных объемов не может служить основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

Аналогичный правовой подход приведен в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

В материалы дела представлены акты медико-экономического контроля счетов за ноябрь – декабрь 2020 года. Объёмы оказанных медицинских услуг за спорный период отражены в актах сверки, которые составлены сторонами по определению суда, и содержат подписи представителей сторон и оттиски печати организаций, и сторонами подтверждаются.

Возражений относительно объёма и качества оказанных услуг по уточненному иску ответчиком не заявлено.

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании с ответчика 927 395,00 руб. подлежит удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 168 АПК РФ при вынесении решения суд распределяет судебные расходы.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истцом за рассмотрение иска уплачена государственная пошлина в размере 23 515,00 руб., что подтверждается платежным поручением № 2050 от 05.05.2021.

Вместе с тем, при цене иска 927 395,00 руб. подлежит уплате государственная пошлина в размере 21 548,00 руб.

Таким образом, излишне уплаченная государственная пошлина в размере 1967,20 руб. подлежит возврату истцу из федерального бюджета, а расходы истца по оплате государственной пошлины в размере 21 548,00 руб. подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» 927 395,00 руб. задолженности, а также 21 548,00 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1967,20 руб., уплаченную по платежному поручению № 2050 от 05.05.2021.

Исполнительный лист и справку на возврат государственной пошлины выдать после вступления решения в законную силу на основании заявления взыскателя.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия.

Судья

А.Е. Федорова