Решение от 17 декабря 2017 г. по делу № А67-7828/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

пр. Кирова д. 10, г. Томск, 634050, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: info@tomsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ


г. Томск                                                                                                        Дело №А67-7828/2017

18.12.2017

Арбитражный суд Томской области в составе судьи А.В. Хлебникова, при ведении протокола судебного заседания секретарем Н.А. Монид, рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (ИНН <***>, ОГРН <***>) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН <***>, ОГРН <***>), третье лицо: Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН <***>, ОГРН <***>), о взыскании суммы основного долга в размере 4 510 958 руб. 64 коп.,


при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1, по доверенности №1/2017 от 01.01.2017г.

от ответчика: ФИО2, по доверенности 01.01.2017г.

от третьего лица: ФИО3, по доверенности от 26.07.2017г. №11 



У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 50 000 руб.

Определением от 11.10.2017г. исковое заявление принято для рассмотрения в порядке упрощенного производства. К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области.

Определением от 17.10.2017г. принято заявление истца об увеличении искового требования, в соответствии с которым истец просит взыскать с ответчика 4 583 540 руб. 11 коп. основного долга. Суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Третье лицо в письменном отзыве на исковое заявление указало, что действующее законодательство и заключенный между истцом и ответчиком договор в императивной форме устанавливают, что оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Истец знал при заключении договора на оказание медицинской помощи, что в рамках территориальной программы ОМС он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в пределах утвержденных ему объемов. Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией в соответствии с нормативно-правовыми актами и с законодательно закреплёнными критериями. В этой связи решение о выделении медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть соразмерно показателям в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, применимым к данной медицинской организации (л. д. 34-38).

Ответчик в письменном отзыве на исковое заявление указал, что он не вправе собственным решением направлять целевые средства ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной сверх установленных медицинской организации объемов. Истец не обращался в комиссию за выделением дополнительных объемов, а также о своевременном уведомлении ОМС о превышении объемов. Кроме того, истец не представил доказательств того, что данные случаи оказания медицинской помощи являются экстренными; при получении актов контроля истец не подавал в ТФОМС претензию, не обжаловал решение; истцом не приложены документы, подтверждающие факт нарушения обязательств со стороны ответчика (л. д. 41-49).

Определением от 26.10.2017г. судебное разбирательство в судебном заседании назначено на 18.12.2017г. в 09 час. 00 мин.

07.12.2017г. от истца поступило заявление об уточнении искового требования, в соответствии с которым истец просит взыскать с ответчика 4 510 958 руб. 64 коп. основного долга.

Протокольным определением от 18.12.2017г. заявление об уточнении искового требования принято судом.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленное требование.

Представители ответчика и третьего лица поддержали позиции, изложенные в письменных отзывах на исковое заявление.

Заслушав представителей участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

04.06.2014г. между ООО "СК "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) и ООО "ЦСМ КБ" (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №00106/2014, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л. д. 9-15).

В п. 3 договора закреплены права организации: получать средства за оказанную медицинскую помощь на сновании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации: увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование), во II и III квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в п. 5.5. договора (п. п. 3.1.-3.3. договора).

В соответствии с п. 4.1. договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов, медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.5. договора страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5.5. договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 40% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (п. п. 9-10 договора).

Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 4 510 958 руб. 64 коп. за период октябрь – декабрь 2016г. по причине превышения ее плановых объемов.

28.08.2017г. истец обратился к ответчику с претензией исх. №207, в которой потребовал оплатить оказанные объемы медицинской помощи (л. д. 13).

Требование претензии ответчиком не исполнено, что послужило основанием обращена ООО "ЦСМ КБ" с настоящим иском в суд.

Рассмотрев спор, оценив в соответствии со ст. 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, суд приходит к следующим выводам по существу заявленного требования.

В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон от 21.11.2011г. №323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно п. 1 ст. 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (п. 1 ст. 81 Закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с п. 1 ст. 11 Закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ, п. 2 ст. 20 Закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон от 29.11.2010г. №326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу ст. 37 Закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании п. п. 1, 2 ст. 39 Закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п. 1 ст. 38 Закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ).

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011г. №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

В соответствии с п. 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания п. 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Доводы третьего лица о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате услуг, судом отклоняются ввиду следующего.

Факт оказания за период в октябре-декабре 2016. истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе размер задолженности за названные услуги подтверждается материалами дела и сторонами не оспаривается. Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно или в ином объеме, не представлено.

В судебном заседании представитель ответчика пояснила, что качество оказанных истцом услуг АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" не оспаривается.

В силу п. 1 ст. ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию 6 заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст. ст. 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от их исполнения не допускается.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, то оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате. Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015г. №307-ЭС15-6069, от 23.05.2016г. №301-ЭС16-3997.

Частью 6 ст. 38 Закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

Кроме того, заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с п. 6 ст. 28 Федерального закона об ОМС право на обращение в Территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда.

Действующее законодательство об обязательном медицинском страховании, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в рамках заключенных в соответствии со ст. 37 Федерального закона об ОМС договоров.

При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования.

Суд также отмечает, что страховая компания не лишена возможности обращения в Территориальный фонд для целей урегулирования вопроса об оплате стоимости превышения планового объема медицинской помощи по вышеназванному договору.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в его деятельности не выявлено, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (п. 5 ст. 42 Закона №326-ФЗ).

В рассматриваемом случае медицинская организация обратилась непосредственно в арбитражный суд, использовав один из способов защиты гражданских прав, предусмотренных ст. 12 ГК РФ.

Не обжалование решения территориального фонда не препятствует истцу требовать взыскания задолженности за оказанные медицинской организацией услуги в соответствии со ст. 781 ГК РФ и условиями договора.

Таким образом, требование истца о взыскании 4 510 958 руб. 64 коп. основного долга за октябрь-декабрь 2016г. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014г. №00106/2014 является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Расходы по оплате государственной пошлины по иску согласно ч. 1 ст. 110 АПК РФ относятся на ответчика.

Руководствуясь ст. ст. 110, 168-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 



Р Е Ш И Л:

Взыскать акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 4 510 958 руб. 64 коп. основного долга, 2 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, всего взыскать 4 512 958 руб. 64 коп.

Взыскать акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН <***>, ОГРН <***>) в доход федерального бюджета 43 555 руб. государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в суд апелляционной инстанции в течение месяца со дня принятия.


Судья                                                                                                  А. В. Хлебников