Решение от 16 июня 2021 г. по делу № А83-16018/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

улица А.Невского, дом 29/11, г. Симферополь, Республика Крым, 295000

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А83-16018/2020
г. Симферополь
16 июня 2021 года
Резолютивная часть решения оглашена 08.06.2021

Полный текст решения изготовлен 16.06.2021

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Гайворонского В.И., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании исковое заявление ООО «Реамед-Здоровье» к ООО «Арсенал Медицинское страхование» о взыскании

При участии:

от истца – ФИО2, представитель по доверенности № 3 от 03.12.2020, диплом;

от ответчика – ФИО3, представитель по доверенности № 0017 от 08.02.2021, диплом;

Обстоятельства дела: Истец обратился в Арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании задолженности в размере 298 002,60 руб.

Исковые требования обосновываются неоплатой оказанных услуг.

Ответчик иск не признает, указывает, что истцом не доказано выполнение услуг.

В судебном заседании, которое состоялось 01.06.2021, объявлен перерыв по 08.06.2021.

Рассмотрев материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ:

01.08.2016г. между обществом с ограниченной ответственностью «МЕДГАРАНТ» (далее - истец) и обществом с ограниченной ответственностью «АРСЕНАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» филиала «Крымская страховая медицинская компания» (далее - ответчик) подписан договор № 85-216 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), предметом которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п.1 Договора).

В апреле 2019 года истцом оказана медицинская помощь застрахованным в системе ОМС лицам.

В соответствии с Договором, реестр счетов за оказанную медицинскую помощь за апрель 2019 года, в количестве 22 случаев, номера полисов ОМС: 8553240894000229, 8572450895000121, 8550240848000013, 8569250879000054, 8552930847000133, 8570350882000237, 8567050886000259, 8549540885000022, 8555630825000272, 8573060883000014, 8576160843000059, 8556440895000106, 8548240883000295, 8551820838000203, 8578250883000016, 8549410889000073, 8548740876000012, 855784089200001В, 8552040880000071, 8573950876000049, 8551030880000347, 8557930883000034 на общую сумму 298002 рубля 60 копеек был направлен истцом в адрес ответчика в установленные сроки.

Оказанные ООО «РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ» медицинские услуги являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.

Медицинские услуги в количестве 22 не оплаченных случаев согласно оспариваемому акту, соответствуют утвержденным тарифам, а также видам и профилям, указанным в лицензии истца, и следовательно, оказаны надлежащим образом.

В ходе исполнения Договора стороны должны руководствоваться нормами Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), требованиями Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год (далее - Тарифное соглашение), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым Приказом от 28 февраля 2019г. № 36 Федерального фонда обязательного медицинского страхования, решениями Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - Комиссия), нормами Договора.

Пунктом 1 Договора ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Указанной норме Договора соответствует установленное п.3.1 Договора право истца на получение средств за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с установленным тарифом.

Пунктами 4.1., 4.2. Договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам.

В соответствии с п.2 ст.19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно ч.2 ст.9 Федерального закона № 326-ФЗ, участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации. В соответствии со ст. 12, 13, 14. Федерального закона № 326-ФЗ, страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу ч.5 ст.15, ст.1 и 6, ст.38 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста прикрепленных застрахованных лиц и их потребности в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса. Основаниями для отказа являются наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Согласно п.112, 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года № 158н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые для медицинской организации на год, в течение года могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей в соответствующем субъекте Российской Федерации. Следовательно, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьей 781 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В процессе рассмотрения спора истцом предоставлены запрашиваемые ответчиком документы, которые подтверждают оказание услуг.

Согласно ч. 2 ст. 307 ГК РФ обязательства возникают из договоров и других сделок, вследствие причинения вреда, вследствие неосновательного обогащения, а также из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиям.

Таким образом, исковые требования подлежат удовлетворению.

Согласно ст. 110 АПК РФ государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

На основании вышеизложенного, а также руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Республики Крым,

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с ООО «Арсенал Медицинское страхование» (ИНН: <***> ОГРН: <***>) в пользу ООО «Реамед-Здоровье» (ИНН: <***> ОГРН: <***>) задолженность в размере 298 002,60 руб., расходы по оплате госпошлины в сумме 8 960,00 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, <...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Судья В.И. Гайворонский