Решение от 27 февраля 2024 г. по делу № А44-7232/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-7232/2022


27 февраля 2024 года


Резолютивная часть решения объявлена 12 февраля 2024 года.

Решение в полном объеме изготовлено 27 февраля 2024 года.


Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи Федоровой А.Е.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Морозковым Д.С.,

рассмотрев в судебном заседании в формате веб-конференции дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 173526, <...>)

к Правительству Новгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 173005, Россия, Великий Новгород, Новгородская область, пл. Победы Софийская, д. 1) и к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН <***> ОРГН 1025300804088 адрес: 173015, Великий Новгород, ул. Октябрьская, д. 12, корп. 1)

третьи лица:

Министерство здравоохранения Новгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>; адрес: 173005, Великий Новгород, ул. Кооперативная, д. 5)

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области в лице председателя Комиссии (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 173005 Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д. 1)

Общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (Новгородский филиал) (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 173000, Великий Новгород, ул. Рогатица, д. 14а)

о взыскании 6 941 805,60 руб.

при участии:

от истца: ФИО1 – представителя по доверенности от 18.07.2022,

от Фонда: ФИО2 – представителя по доверенности №1 от 09.01.2023

от Правительства: ФИО3 – представителя по доверенности №01-55/51 от 14.11.2022,

от третьих лиц: не явились;



установил:

общество с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (далее – истец, Поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к Правительству Новгородской области (далее - Правительство) и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее - Фонд) о взыскании 6 941 805,60 руб. задолженности за фактически оказанную застрахованным гражданам Новгородской области медицинскую помощь в 2021 году, а также 57 709,00 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Определением от 14.12.2022 судом принято исковое заявление к производству, предварительное судебное заседание назначено на 23.01.2023.

Определением от 23.01.2023 предварительное судебное заседание отложено на 20.02.2023. Этим же определением суд привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Министерство здравоохранения Новгородской области (далее – Министерство), Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области в лице председателя Комиссии (далее – Комиссия), Общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (Новгородский филиал) (далее – ООО «АльфаСтрахование – ОМС»).

Определением от 20.02.2023 судебное разбирательство по делу назначено на 22.03.2023.

Судебные заседания по делу неоднократно откладывались.

Определением от 17.05.2023, производство по делу приостановлено до вступления в законную силу судебных актов, принятых по делу № А44-7233/2022.

Решением по делу №А44-7233/2022 в удовлетворении исковых требований, предъявленных к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области, отказано.

Постановлением Четырнадцатого Арбитражного апелляционного суда от 31.08.2023 решение Арбитражного суда Новгородской области от 17 мая 2023 года по делу № А44-7233/2022 оставлено без изменений.

Определением от 12.01.2024 производство по делу А44-7232/2022 возобновлено, судебное заседание назначено на 05.02.2024.

В судебном заседании 05.02.2024 в соответствии со статьёй 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) объявлен перерыв до 12.02.2024. Информация о перерыве размещена на доске расписаний рассмотрения дел в Арбитражном суде Новгородской области и на официальном сайте Арбитражного суда Новгородской области в сети Интернет.

Представитель истца в судебном заседании поддержал исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении и дополнительных пояснениях (Т.1 л.д. 10-16, Т.7 л.д. 2-8)

Представитель Фонда требования истца не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление и дополнительных возражениях (Т.4 л.д. 9-10).

Представитель Правительства в судебном заседании требования истца не признал, по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление и дополнительных возражениях (Т.4 л.д. 19-20) и дополнительным пояснениям от 09.02.2024, указав, что Правительство не является главным распорядителем бюджетных средств на соответствующие цели, финансовым органом субъекта Российской Федерации или органом исполнительной власти Новгородской области, исполняющим государственные полномочия в сфере охраны здоровья и ОМС на территории области.


Третьи лица в судебное заседание своих представителей не направили, о месте и времени судебного разбирательства в соответствии со статьями 121-123 АПК РФ извещены надлежащим образом.

Комиссией представлен отзыв на исковое заявление (Т.5 л.д. 4-5).

ООО «АльфаСтрахование – ОМС» ранее представлено заявление о рассмотрении дела в отсутствии его представителя, а также сведения об оплате медицинской помощи, оказанной в спорный период ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда Новгородской области в спорном периоде с приложением платежных документов.

Министерством представлены Приказ от 26.04.2021 №313-Д «Об утверждении перечня медицинский организаций, подведомственных министерству здравоохранения Новгородской области, по уровням оказания медицинской помощи» (Т.6 л.д.140-141), Приказ от 30.12.2021 №1279-Д «Об организации оказания медицинской помощи медицинскими организациями частной формы собственности» (Т.6 л.д.143).

В соответствии со статьёй 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) суд вправе рассмотреть дело в отсутствие представителей третьих лиц, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного разбирательства, по имеющимся в материалах дела доказательствам.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав письменные материалы дела, арбитражный суд не находит оснований для его удовлетворения.

Судом установлено, что 20.01.2021 между Фондом, ООО «АльфаСтрахование - ОМС», АО «СК «СОГАЗ - Мед» (Страховая медицинская организация) и Поликлиникой (Организация) заключен договор №52 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее – договор), по условиям которого Организация обязалась до 31.12.2021 оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 1.1 договора Организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора.

В соответствии с пунктом 2 договора объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные Организации решением Комиссии, приведены в Приложениях №1 и №2 к договору, являющихся его неотъемлемой частью.

Из Приложений №1 и №2 к договору следует, что финансирование Поликлиники в 2021 году в рамках ОМС на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях производилось по-душевному нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, а также за единицу объема медицинской помощи.

Поликлиника указывает, что в соответствии с заключенным договором оказывала в 2021 году амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь застрахованным в ООО «АльфаСтрахование – ОМС» гражданам Новгородской области, однако счета №№ 1823, 1828, 1836, 1848, 1874, 1896, 1924 на общую сумму 6 941 805,60 руб. не были оплачены в связи с превышением объемов финансирования, установленных Комиссией.

Истец, ссылаясь на то, что Фонд, как лицо, получающее, аккумулирующее и распределяющее средства ОМС, является источником финансового обеспечения медицинской помощи, принимает решения об определении объемов финансирования, и при оказании медицинских услуг в системе ОМС сверх определенных объемов, являться надлежащим ответчиком по требованиям об оплате оказанных медицинских услуг, а также на то, что в случае отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда, по указанным обязательствам отвечает Правительство, которое обязано дополнительно финансировать территориальную программу ОМС путем перечисления платежей в бюджет территориального фонда, направил в адрес ответчиков 08.11.2022 соответствующие претензии и в последующем ввиду оставления указанных претензий без удовлетворения обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

При разрешении возникшего спора арбитражный суд руководствуется следующим.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1); в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения (часть 2).

Согласно статье 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 10 Закона №323-ФЗ).

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях (статья 8 Закона №323-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Закон №326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения (статья 1).

Одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования (статья 4 Закона №326-ФЗ).

С целью реализации указанных принципов в части 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами ОМС.

Согласно части 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно пункту 7.1 договора №52 от 20.01.2021 ООО «АльфаСтрахование – ОМС» обязалось оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе ОМС, оказанную истцом застрахованному в страховой медицинской организации лицу в соответствии с требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения по тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, действующим законодательством и условиями договора предусмотрено финансирование медицинских организаций, оказывающих услуги в системе ОМС в рамках территориальной программы ОМС, через страховые медицинские организации в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Следовательно, в рассматриваемом случае лицом, обязанным оплатить оказанную истцом медицинскую помощь по территориальной программе ОМС в пределах предоставленного решением Комиссии финансирования является ООО «АльфаСтрахование – ОМС». Финансирование Поликлиники на эти цели напрямую из Фонда условиями договора не предусмотрено.

В судебном заседании представитель истца пояснил, что просит взыскать денежные средства на оплату оказанной медицинской помощи не с ООО «АльфаСтрахование - ОМС», а с Фонда и Правительства, поскольку сумма иска складывается из стоимости медицинской помощи, оказанной Поликлиникой сверх распределенных ей объемов.

Согласно части 1 статьи 13 Закона №326-ФЗ территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из пункта 6.2 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н (далее - Приказ №15н) следует, что одной из задач территориального фонда является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Новгородской области от 10.03.2021 №54, составной частью которой является территориальная программа ОМС, были установлены нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания с учетом демографического состава, уровня и структуры заболеваемости населения, а также нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с программой на 2021 год.

В рамках данных нормативов Комиссией осуществлено распределение объемов предоставления и объемов финансового обеспечения медицинской помощи на территории Новгородской области в 2021 году (в окончательном виде - протокол №16 от 27.12.2021 Т.1 л.д. 27-30).

Как следует из представленных в судебное заседание сведений о реализации территориальной программы ОМС в Новгородской области за 2021 год, обязательства Фонда по финансированию медицинских организаций Новгородской области в рамках территориальной и базовой программ ОМС с учетом решения Комиссии о распределении объемов предоставления и объемов финансирования медицинской помощи от 27.12.2021 исполнены в полном объеме. Также в полном объеме распределены межбюджетные трансферты, предоставленные в 2021 году Фонду из Федерального фонда ОМС (ФФОМС).

Доводы истца о наличии у Фонда возможности оплаты оказанной сверх распределенных объемов медицинской помощи за счет средств нормированного страхового запаса судом отклоняются по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 1 части 6 и частью 6.4 статьи 26 Закона №326-ФЗ в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ ОМС. Общий размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда и цели их использования устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 действовавшего в 2021 году приказа ФФОМС от 27.03.2019 №54 «О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» нормированный страховой запас формируется в составе расходов бюджета территориального фонда для обеспечения финансовой устойчивости ОМС.

Частью 1 статьи 6 Областного закона Новгородской области от 26.12.2020 № 655-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» (далее – Закон № 655-ОЗ) предусмотрено формирование в составе расходов бюджета фонда ОМС нормированного страхового запаса, включающего средства, в том числе для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ ОМС.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона №326-ФЗ территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно части 7 статьи 38 Закона №326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств, сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

При этом, основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации является необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 части 9 статьи 38 Закона №326-ФЗ).

Таким образом, образом лицом, которое может быть получателем средств нормированного страхового запаса от Фонда, являются страховые медицинские организации, а не непосредственно медицинские организации.

В соответствии с пунктом 132 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н, (далее - Правила ОМС) при превышении объема средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц по представленным счетам на оплату медицинской помощи над размером финансового обеспечения, утвержденным территориальным фондом для страховой медицинской организации по подушевым нормативам, с учетом остатка целевых средств, возвращенных или подлежащих возврату страховой медицинской организацией в территориальный фонд в (за) предшествующие периоды, страховая медицинская организация вправе обратиться в территориальный фонд за предоставлением средств для оплаты медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, основанием для обращения страховой медицинской организации за средствами нормативного страхового запаса является превышение для страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объёмом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов, при этом отсутствие остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В рассматриваемом случае ответчиком не оплачены счета истца, отклоненные в связи с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией для медицинской организации (по посещениям, неотложной помощи), поэтому у страховой медицинской организации отсутствовали правовые основания для обращения за средствами из нормативного страхового запаса Фонда.

Довод истца о наличии со стороны Фонда неправомерного бездействия в виде не направления запросов о выделении дополнительного финансирования, приведшего к возникновению у Поликлиники убытков на сумму иска, суд отклоняет в связи со следующим.

В соответствии со статьей 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Для взыскания убытков истцу необходимо доказать наличие одновременно нескольких условий, а именно: факт наличия убытков и их размер, противоправное поведение ответчика (вина ответчика, неисполнение им своих обязательств), причинно-следственную связь между понесенными убытками и неисполнением или ненадлежащем исполнением ответчиком обязательств.

Согласно части 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями, по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Комиссия создается в субъекте Российской Федерации, в ее состав входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (часть 9 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

Согласно Положению о деятельности Комиссии (Приложение №1 к Правилам ОМС) комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинский помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение (подпункт 3 пункта 4 Положения о деятельности комиссии).

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения о деятельности комиссии.

Критерии, по которым комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, перечислены в пункте 11 Положения о деятельности комиссии. Соотношение оказанных объемов и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации является одним из критериев распределения объемов медицинской помощи, предусмотренных подпунктом 4 пункта 11 Положения о деятельности комиссии. При распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно.

Следовательно, действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы о ОМС (приложение №1 к Правилам ОМС) решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Законодательство в сфере ОМС не обязывает Фонд предпринимать какие-либо действия на поступающие от медицинских организаций запросы о выделении дополнительных объемов оказания медицинской помощи, поскольку решения о выделении дополнительных объемов принимает Комиссия, в соответствии с вышеуказанными критериями. В связи с этим суд считает, что со стороны Фонда отсутствует неправомерное бездействие как необходимое условие для удовлетворения требования о взыскании убытков.

Кроме того, действующее законодательство в сфере ОМС предполагает оплату оказанной медицинскими организациями медицинской помощи в пределах распределенных им объемов ее предоставления и финансирования. В частности, в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20, частью 6 статьи 38, частью 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно статье 15 Закона №326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. При этом медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций.

Таким образом, для медицинской организации участие в системе ОМС является не обязательным, а добровольным. Принимая решение об участии в системе ОМС медицинская организация, исходя из определения предпринимательской деятельности, данного в статье 2 ГК РФ, действует на свой риск, поэтому принимая такое решение, она должна учитывать все его последствия, в том числе возможные выгоды (например, от финансирования по подушевому нормативу) и убытки (как в данном случае от оказания помощи сверх распределенных объемов).

Ссылки истца на положения части 1 статьи 24 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», а равно на акт выездной проверки фонда Управлением Федерального казначейства по Новгородской области сами по себе о наличии правовых и фактических оснований для оплаты фондом истцу предъявленной стоимости медицинской помощи не свидетельствуют.

Каких-либо нарушений Фондом условий заключенного с Поликлиникой договора № 52, Правил ОМС, которые указывали бы на незаконность отказа в оплате спорной суммы медицинской помощи и подтверждали бы наличие оснований для оплаты истцу предъявленной им стоимости медицинской помощи, оказанной сверх определенных для истца объемов финансирования в 2021 году, в материалах дела не усматривается.

Фактически требования истца направлены на преодоление объемов финансирования медицинской помощи, установленных для него Комиссией в спорном периоде.

Вместе с тем истец добровольно принял решение об участии в системе ОМС и подписав договор № 52, согласился с условиями деятельности в этой системе.

Учитывая изложенное, суд считает, что отсутствует причинно-следственная связь между действиями (бездействием) Фонда и наличием у Поликлиники убытков.

При рассмотрении требований Поликлиники к Правительству арбитражный суд руководствуется следующим.

Согласно пункту 44 статьи 44 Федерального закона «Об общих принципах организации публичной власти в субъектах Российской Федерации» к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (за исключением субвенций из федерального бюджета), относится решение вопросов организации оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи, проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам субъекта Российской Федерации, организации обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, по заключению врачей. В соответствии с Положением о министерстве здравоохранения Новгородской области министерство осуществляет организацию ОМС на территории Новгородской области.

Согласно статьи 24 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования» в случае нехватки в финансовой системе обязательного социального страхования денежных средств для обеспечения выплат пенсий и пособий, оплаты медицинской помощи и иных установленных федеральными законами расходов Правительство Российской Федерации при разработке проекта федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год и на плановый период предусматривает межбюджетные трансферты из федерального бюджета финансовой системе обязательного социального страхования в размерах, позволяющих обеспечить установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования выплаты по обязательному социальному страхованию. Данная норма регулирует правоотношения, связанные с действиями Правительства Российской Федерации и распоряжением средствами Федерального бюджета, соответственно она не может толковаться как основание для привлечения Правительства в качестве ответчика к участию в данном деле.

Правительство не является главным распорядителем бюджетных средств на соответствующие цели, финансовым органом субъекта Российской Федерации или органом исполнительной власти Новгородской области, исполняющим государственные полномочия в сфере охраны здоровья и обязательного медицинского страхования на территории области, а также переданные Российской Федерацией и осуществляемые за счет субвенций из федерального бюджета полномочия в сфере охраны здоровья, не распоряжается средствами федерального бюджета на ОМС.

Федеральный закон «Об общих принципах организации публичной власти в субъектах Российской Федерации» принят 21.12.2021, то есть после возникновения спорных обстоятельств в 2021 году, в связи с чем не подлежит применению к спорным правоотношениям.

Решения Комиссии, на которые ссылается Поликлиника, в установленном порядке не обжалованы, незаконными не признаны.

Оценив в совокупности и взаимосвязи в порядке статьи 71 АПК РФ все представленные в материалы дела доказательства, доводы сторон, третьих лиц, суд приходит к выводу об отсутствии причинно-следственной связи между действием (бездействием) Фонда и Правительства и возникших у Поликлиники убытков, в виде неоплаченной медицинской помощи сверх определенных объемов.

При указанных обстоятельствах в удовлетворении исковых требований суд полагает отказать в полном объёме.


В соответствии с частью 2 статьи 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

В силу части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку в удовлетворении исковых требований судом отказано в полном объёме, расходы Поликлиники по оплате государственной пошлины возмещению за счет ответчиком не подлежат.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (ИНН <***>) к Правительству Новгородской области (ИНН <***>) и к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН <***>) о взыскании 6 941 805,60 руб. отказать.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.



Судья

А.Е. Федорова