Решение от 14 ноября 2023 г. по делу № А06-3994/2023

330/2023-199847(2)


АРБИТРАЖНЫЙ СУД АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

414014, г. Астрахань, пр. Губернатора Анатолия Гужвина, д. 6

Тел/факс (8512) 48-23-23, E-mail: astrahan.info@arbitr.ru

http://astrahan.arbitr.ru Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А06-3994/2023
г. Астрахань
14 ноября 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 07 ноября 2023 года Полный текст решения изготовлен 14 ноября 2023 года

Арбитражный суд Астраханской области в составе судьи Абдуллина Р.Р.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании за неисполнение условий договора штрафа в размере 13 069,70 рублей.

при участии:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области: ФИО2, представитель по доверенности от 28.06.2023, диплом ВСА 0151746 рег. № 11864 от 24.08.2004, паспорт;

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»: ФИО3, представитель по доверенности от 01.04.2023, диплом КП № 46256 рег. № 1/1655-Ю01 от 26.12.2012, паспорт; ФИО4, представитель по доверенности от 01.04.2023, диплом ВСГ 0417819 рег. № 6443 от 10.07.2007, свидетельство о заключении брака, паспорт,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области (далее – истец) обратился в арбитражный суд с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – ответчик) о взыскании за неисполнение условий договора штрафа в размере 13 069,70 рублей.

Представитель истца исковые требования поддержала в полном объеме.

Представители ответчика поддержал изложенную ранее правовую позицию, просил в удовлетворении иска отказать.

В адрес суда 30.10.2023 от истца поступили возражения № 3, которые приобщены к материалам дела.

В ходе судебного заседания представитель ответчик заявил ходатайство о приобщении к материалам дела отзыва на возражения истца, а также письма от 27.12.2021, адресованного истцу.

Судом приобщены указанные документы к материалам дела.

Исследовав материалы дела, выслушав представителей сторон, суд считает, что заявленные исковые требования удовлетворению не подлежат по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, на основании приказа директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области (далее - ТФОМС АО, истец) от 16.12..2021 № 268, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - МЗ РФ) 26.03.2021 «255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного страхования контроля за деятельностью страховых медицинский организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями», приказа МЗ РФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращения граждан Российской Федерации» специалистами ТФОМС АО проведена внеплановая документальная проверка АФ АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее-СМО, ответчик) с целью контроля за исполнением законодательства при рассмотрении обращения застрахованного лица ФИО5 в СМО.

По результатам внеплановой документальной проверки был составлен акт от 21.12.2021 № 2 в котором указаны нарушения рассмотрения СМО обращения застрахованного лица, за которые предусмотрены финансовые санкции, в соответствии с пунктом 8 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении от 30.12.2020 № 1 заключенного между истцом и ответчиком штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС и составил сумму 13 069,70 рублей.

Данный акт подписан ответчиком с протоколом разногласий.

Письмом от 10.01.2022 № 02-01-11 /787 и-б/к, возражения СМО указанные в протоколе разногласий признаны ТФОМС АО незаконными и необоснованными.

В соответствии с пунктом 7 договора от 30.12,2020 № 1 страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом,

В адрес ответчика выставлено Предписание от 11.01.2022 № 2 об устранении нарушений выявленных в ходе внеплановой документальной проверки ответчику в течении 10 рабочих дней со дня получения Предписания надлежит уплатить в бюджет ТФОМС АО штраф в размере 13 069,70 рублей.

До настоящего времени Предписание не исполнено, указанная сумма ответчиком в бюджет ТФОМС АО не перечислена, что и послужило обращением истца с исковым заявлением в Арбитражный суд Астраханской области.

Неисполнение ответчиком в досудебном порядке требований истца об оплате штрафа послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Статья 307 ГК РФ предусматривает, что в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то:

передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования, в том числе определяет основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-Ф3 страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Между акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» и ТФОМС АО заключен Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2020 № 1 в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 г. № 1030н.

Условиями договора определены права, обязанности и ответственность каждой из Сторон.

Пунктом 2.25 Договора на СМО возложена обязанность осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

На официальный сайт 13.10.2021 Общества поступило обращение ФИО5 в отношении медицинской помощи, оказанной её отцу - ФИО6 в рамках обязательного медицинского страхования.

Данное обращение 14.10.2021 зарегистрировано в головном офисе компании вх. № ОГ-20431/2021 и в этот же день принято на рассмотрение.

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38, п. 2 ч. 3 ст. 39, ст. 40 Закона № 326-Ф3, а также пунктом 2.23 Договора, на СМО возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В период работы по обращению ФИО5 действовал Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231 н (далее - Порядок КОСКУ).

В соответствии с ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ и п. 27 Порядка КОСКУ, экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

ЭКМП проводится на основании медицинской документации, учетно-отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности (п.8 и п. 65 Порядка КОСКУ).

Согласно п. 31 Порядка КОСКУ, ЭКМП осуществляется в форме плановой и внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 35 Порядка КОСКУ установлено, что внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях ( при не проведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи):

1) получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации;

2) летальные исходы, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда.

В жалобе ФИО5 просит провести проверку качества медицинской помощи, оказанной ее отцу ФИО6 медицинскими организациями Астраханской области в период с 30.09.2021г. по 04.10.2021г., завершившейся летальным исходом пациента. В связи с этим, Обществом были организованы контрольно-экспертные мероприятия по жалобе заявителя и предприняты следующие действия:

в день принятия и регистрации обращения ФИО6 (14.10.2021), филиалом направлены запросы о предоставлении первичной медицинской документации в медицинские организации:

- в Государственное бюджетное учреждение Астраханской области «Центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» - запрос И-5195/Р-30/21/КИ от 14.10.2021;

- в Государственное бюджетное учреждение Астраханской области «Городская поликлиника № 10» - запрос И-5197/Р-30/21/КИ от 14.10.2021;

- в Государственное бюджетное учреждение Астраханской области «Городская клиническая больница № 3 им. СМ. ФИО7» - запрос И-5196/Р-30/21/КИ от 14.10.2021.

По представленной ГБУЗ АО «ЦМК и СМП» первичной медицинской документации (сопроводительное письмо № 06-01/49 от 19.10.2021г., зарегистрированное под № В-345721/Р-30 от 20.10.2021г.) экспертами качества медицинской помощи проведена ЭКМП по профилю «скорая медицинская помощь», по результатам которой выявлены нарушения при оказании медицинской помощи ФИО6 отраженные в заключении ЭКМП № 1042485 от 19.11.2021г.

По представленной первичной медицинской документации из ГБУЗ «ГП № 10» (сопроводительное письмо № 01-10-3365 от 25.10.2021 г., зарегистрированное под № В-350221/Р-ЗО от 26.10.2021г.), экспертами качества медицинской помощи проведена ЭКМП по профилю «гастроэнтерология» и «общая врачебная практика». Результаты оформлены заключениями ЭКМП № 1162669 от 01.12.2021г., № 1162689 от 01.12.2021г., и № 1162690 от 01.12.2021г.

Кроме того, в части контрольно-экспертные мероприятия в отношении ГБУЗ АО «ГКБ № 3» установлено, что 18.10.2021г. из ГБУЗ АО «ГКБ № 3» поступил ответ на запрос филиала вх. № В-3427-21/Р-30, в котором медицинской организацией сообщалось о направлении в СМО только медицинской карты пациента ФИО6, по медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях. Также медицинская организация поясняла, что стационарная медицинская карта ФИО6 находится в патологоанатомическом бюро и будет предоставлена в страховую компанию по факту ее возвращения.

16.11.2021 на повторный запрос филиала № И-5507/Р-30/21/КИ от 11.11.2021г. о предоставлении стационарной медицинской карты ФИО8 из ГБУЗ «АО «ГКБ № 3» получен ответ за вх. № В-3749-21/Р-30, о нахождении запрашиваемой медицинской документации в патологическом бюро.

30.11.2021 ГБУЗ АО «ГКБ № 3» направлено в филиал письмо вх. № В-3878-21/Р-30, в котором сообщено, что стационарная медицинская карта ФИО6 передана по запросу в Министерство здравоохранения Астраханской области.

Пунктом 65 Порядка КОСКУ установлено, что при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской

помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.

Исходя из п. 65 Порядка КОСКУ следует, что для проведения КЭМ медицинская организация вправе предоставить ПМД как в оригинале, так и в виде надлежащим образом заверенной копии, в том числе в форме электронного документа.

В запросах ПМД филиал указывал на необходимость предоставления документов в оригинале, либо в виде заверенной копии. Однако, на момент проведения проверки ТФОМС АО, ни в одной из перечисленных форм МПД ГБУЗ АО «ГКБ № 3» не была предоставлена Обществу. В связи с этим, к ГБУЗ АО «ГКБ № 3» Филиалом применены финансовые санкции по коду 2.12 Перечня санкций за непредоставление первичной медицинской документации без объективных причин, что подтверждается заключением ЭКМП № 1042544 от 06.12.2021г., подписанным медицинской организацией.

Таким образом, в пределах установленных сроков АО «Страховая компания

«СОГАЗ-Мед» организованы и проведены экспертизы качества медицинской помощи по всем случаям оказания медицинской помощи, указанным в обращении ФИО5

Учитывая, что пункт 8 Приложения № 3 к Договору предусматривает ответственность СМО, в том числе, за нарушение сроков рассмотрения жалобы и недоведение информации до заявителя, а исковое заявление ТФОМС не содержит конкретных указаний какое именно обязательство ответчика истец считает нарушенным, поясняем следующее.

При работе с обращениями застрахованных лиц СМО руководствуется нормативными документами в сфере ОМС, а также Федеральным законом от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее - Закон № 59-ФЗ).

Статьей 12 Закона № 59-ФЗ установлены сроки рассмотрения письменных обращений. Письменные обращения рассматриваются в течение 30 дней со дня их регистрации.

При этом, ч. 2 ст. 12 Закона № 59-ФЗ предусмотрено право продления срока рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, при условии уведомления о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

Обращение ФИО5 зарегистрировано Обществом 14.10.2021г.

В связи с тем, что для организации и проведения экспертизы необходимо большое количество времени, сроки рассмотрения и работы по обращению были продлены. Исходящим письмом № И-5534/Р-30/21 12.11.2021 в адрес ФИО5 направлен промежуточный ответ в установленные Законом № 59-ФЗ сроки.

Заявителю 13.12.2021 дан окончательный ответ за исходящим номером № И-5969/Р-30/21. Копии промежуточного и окончательного ответа прилагаются. Сопоставив дату регистрации обращения, дату и содержание ответов на

ОГ-20431/2021, становится очевидно, что ответчиком соблюдены сроки рассмотрения жалобы застрахованного лица, и информация о ее рассмотрения доведена до заявителя.

Вышеперечисленные документы были представлены истцу до вынесения Акта проверки, а также в качестве приложения к Протоколу разногласий АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на Акт проверки от 21.12.2021г., однако оставлены последним без внимания.

Таким образом, представленными к настоящему отзыву документами подтверждается, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена надлежащая работа по рассмотрению жалобы ФИО5 сроки и порядок рассмотрения обращения были соблюдены.

В силу п.1 ст. 65 АПК РФ Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Статьей 431 ГК РФ установлено, что при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в них слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Пункт 8 Приложения № 3 к Договору предусматривает ответственность за: отказ в регистрации жалобы застрахованного лица, нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц, отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, - не доведение до заявителя результатов рассмотрения (или экспертизы качества медицинской помощи).

Основываясь на ответах ГБУЗ АО «ГКБ № 3» о нахождении медицинской документации в ГБУЗ АО «ПАБ» и Министерстве здравоохранения Астраханской области, ТФОМС АО посчитал , что Общество должно было истребовать первичную медицинскую документацию для проведения экспертизы у органа исполнительной власти, либо направить в данные организации врачей-экспертов для проведения ЭКМП. Однако, данная позиция ТФОМС АО противоречит действующему законодательству и не обоснована ни одной нормой права.

Правоотношения с медицинскими организациями и СМО строятся на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Проведение контрольных экспертных мероприятий и основания для запроса первичной медицинской документации СМО у медицинской организации регламентированы Порядком КОСКУ.

В силу п. 4.1 типового Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом МЗ РФ от 30 декабря 2020 г. N 1417н) страховые медицинские организации вправе получать от медицинской организации сведения о застрахованном в Страховой медицинской организации лице и об оказанной ему медицинской помощи по территориальной программе, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При этом ГБУЗ АО «ПАБ» (патологоанатомическое бюро) и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не связаны какими-либо договорными отношениями ни в 2021г., ни в настоящее время.

Законодательство об ОМС также не наделяет страховые медицинские организации правом запрашивать первичную медицинскую документацию для проведения экспертизы у каких-либо иных лиц, помимо самой медицинской организации, которой данная первичная медицинская документация принадлежит.

Проведение контрольных экспертных мероприятий страховой компанией по первичной медицинской документации, находящейся на проверке в Министерстве здравоохранения Астраханской области, не предусмотрены ни Порядком КОСКУ, ни иными нормативными документами.

В соответствии с п. 4.11 Договора ТФОМС АО обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Порядок проведения контроля территориальными фондами за деятельностью СМО в 2021г. установлен Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 255н от 26.03.2021г. «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями» (далее - Порядок проверки).

Как установлено 09.12.2021, до истечения установленного законом срока рассмотрения обращения застрахованного лица, в адрес филиала поступил запрос ТФОМС Астраханской области от 08.12.2021г. № 02-01-11/2344 о предоставлении информации - материалов рассмотрения обращения ФИО5 и копий актов экспертиз, проведенных в ходе рассмотрения обращения.

В ответ на запрос от 08.12.2021 информация о рассмотрении жалобы доведена филиалом сопроводительным письмом № И-5974/Р-30/21/КИ от 13.12.2021г. (поступило в ТФОМС АО 14.12.2021г.), направлены копии ответа заявителю и копии заключений ЭКМП.

В последующем 16.12.2021 ТФОМС АО инициирует проверку, о чем выносится Приказ № 268 от 16.12.2021г., то есть уже после получения документов по работе с обращением.

Одновременно, ТФОМС АО поручает СМО в срок до 24.12.2021г. провести ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи ФИО6 в ГБУЗ АО «ГКБ № 3», и изложенному в обращении ФИО5, и предоставить результаты в срок до 27.12.2021г., о чем имеется письмо ТФОМС АО от 16.12.2021г. № 02-01-11/2414.

(вх. № В-4183-21/Р-30 от 17.12.2021г.), тем самым аннулирует ранее проведенные ответчиком экспертизы.

СМО продолжает работу, хотя ЭКМП по обращению уже проведены и за непредоставление медицинской документации к медицинской организации применен код нарушения/дефекта 2.12 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - Приложения к Порядку КОСКУ (далее - Перечень оснований).

Сопроводительным письмом ГБУЗ АО № ГКБ № 3» от 22.12.2021г. № 01-18/6129

(В-4248-21/Р-30 от 22.12.2021г.) медицинская карта стационарного больного № 36082 поступила в филиал. Также медицинская организация (далее - МО) направила протокол разногласий на заключение ЭКМП № 1042544 от 06.12.2021г., на основании которого к МО применены санкции по п.2.12 Перечня оснований (В-4230-21/Р-30 от 21.12.2021г.).

По представленной медицинской карте стационарного больного экспертом качества медицинской помощи по специальности «хирургия» проведены контрольные экспертные мероприятия, выявлены дефекты качества оказания медицинской помощи по случаю оказания медицинской помощи в условиях стационара, соответствующие п. 3.2.1 Перечня оснований. Результаты согласования и КЭМ изложены в Протоколе согласования от 24.12.2021г. и Письме филиала № И-6137/Р-30/21 от 27.12.2021г. о разногласиях по акту проверки МО. По случаю оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях также выявлены дефекты качества медицинской помощи по п.3.2.2 Перечня оснований, о чем имеется заключение ЭКМП № 1042872 от 24.12.2021г.

Во исполнение поручения ТФОМС АО от 16.12.2021г. результаты КЭМ направлены 27.12.2021г в адрес истца по защищенному каналу связи Vip-Net.

Порядком проверки, утвержденным Приказом МЗ РФ № 255н от 26.03.2021г., предусмотрена процедура урегулирования разногласий по результатам проведенного ТФОМС контроля.

В соответствии с п. 19 Порядка проверки СМО вправе предоставить возражения в течение 5 рабочих дней со дня получения акта проверки.

Перечисленные в настоящем отзыве документы по результатам работы с обращением ФИО5, включая протоколы разногласий медицинских организаций и ответы на них, в качестве приложения к Протоколу разногласий на Акт проверки № 2 от 21.12.2021г.

направлены в адрес ТФОМС Астраханской области сопроводительным письмом № И6165/Р-30/21 от 28.12.2021г., и получены последним 28.12.2021г.

Согласно п. 22 Порядка проверки, при наличии письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня их получения территориальный фонд направляет руководителю страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подписанное директором территориального фонда с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) страховой медицинской организации.

Таким образом, на момент вынесения предписания от 11.01.2022г. у истца имелась вся необходимая информация не только о ходе рассмотрения обращения, но и об исполнения поручения о проведении ЭКМП в связи с получением первичной медицинской документации от медицинской организации. Срок рассмотрения возражений на акт проверки согласно п. 22 Порядка проверки установлен до 12.01.2022г. включительно. Соответственно у ТФОМС АО имелась возможность для надлежащей оценки представленной СМО информации во избежание неправомерных выводов о вменении нарушений и штрафных санкций.

При таких обстоятельствах исковые требования не подлежат удовлетворению.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении искового заявления Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области (ИНН: <***>, ОГРН:<***>) отказать.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия, через Арбитражный суд Астраханской области.

Информация о движении дела может быть получена на официальном интернет – сайте Арбитражного суда Астраханской области: http://astrahan.arbitr.ru».

Судья Р.Р. Абдуллин