Решение от 5 июля 2024 г. по делу № А72-14778/2023

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

г. Ульяновск Дело №А72-14778/2023

«05» июля 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена «21» июня 2024 года.

Полный текст решения изготовлен «05» июля 2024 года.

Арбитражный суд Ульяновской области в составе судьи Абдуловой И.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Козловой М.С.,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Москва

к Государственному учреждению здравоохранения «Кузоватовская районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>), Ульяновская область, Кузоватовский р-н, р.п. Кузоватово

о взыскании 40 749 руб. 15 коп.

при участии в заседании (до и после перерыва):

от истца – не явился, уведомлен;

от ответчика – не явился, уведомлен;

установил:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд Ульяновской области с исковым заявлением к Государственному учреждению здравоохранения «Кузоватовская районная больница» о взыскании штрафа в размере 40 749 руб. 15 коп.

Определением от 17.11.2023 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст.228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением Арбитражного суда Ульяновской области от 23.01.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании 17.06.2024 в соответствии со ст.163 Арбитражного процессуального кодекса РФ объявлен перерыв до 21.06.2024 в 14 час. 00 мин. Судебное заседание продолжено после перерыва 21.06.2024.

В продолженное после перерыва судебное заседание представители лиц, участвующих в деле, не явились, о времени и месте проведения судебного заседания извещены надлежащим образом посредством размещения информации о перерыве в судебном заседании на официальном интернет-сайте Арбитражного суда Ульяновской области – www.ulyanovsk.arbitr.ru.

При данных обстоятельствах, дело в судебном заседании рассматривается в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, в порядке ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по имеющимся материалам.

Изучив материалы дела, исследовав и оценив представленные доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

При этом суд исходит из следующего.

Как усматривается из материалов дела, между Обществом с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (правопредшественник АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Страховая медицинская организация, истец) и ГУЗ «Кузоватовская районная больница» (медицинская организация, ответчик) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №45 от 29.12.2018 и №45 от 30.12.2019, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 г. № 1355н.

В соответствии с пунктами 1 и 4.1 договоров, медицинская организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пунктам 4.3 договоров страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, требовать уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с ч.2 ст.41 Федерального закона №326-ФЗ об 26.11.2010 (п.2.2 договоров).

Согласно пункту 5.4 договора организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации.

В соответствии с пунктом 6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 8 статьи 39 Федеральным законом N 326-ФЗ установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Согласно ч.1 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (в редакции, действующей на дату составления актов экспертиз, далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который действовал с 29.06.2019 по 25.05.2021 (далее - Приказ № 36).

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы, реализовываемые посредством медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Ульяновским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведены медико-экономическая экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в ГУЗ «Кузоватовская районная больница», по результатам которых выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, медицинской организации начислены штрафные санкции в следующих размерах:

№ п/п

Номер акта/заключения, предписания/решения

Дата акта/заключения, предписания/решения

Применённый код дефекта

Сумма штрафов

1
KMP_CS_19019857_730059/3-1

24.07.2019

4.1.

1 673,83

2
KMP_CS_19019857_730059/3-2

24.07.2019

4.1.

1 673,83

3
KMP_P__19021515_730059/1-10

30.09.2019

3.7.

3 540,07

4
KMP_P__19021515_730059/1-3

30.09.2019

3.7.

3 540,07

5
MEE_CD_19022185_730059/3-4

05.11.2019

4.1.

1 673,83

6
MEE_CD_19022185_730059/3-3

05.11.2019

4.6.2.

1 673,83

7
MEE_CD_19022870_730059/3-1

10.12.2019

4.6.2.

1 673,83

8
MEE_CP_19023333_730059/3-12

09.01.2020

4.6.2.

1 673,83

9
MEE_CP_19023333_730059/3-18

09.01.2020

4.6.2.

1 673,83

10

MEE_CD_19023331_730059/3-2

09.01.2020

4.6.2.

1 673,83

11

MEE_CD_19023331_730059/3-1

09.01.2020

4.6.2.

1 673,83

12

MEE_CP_19023333_730059/3-4

09.01.2020

4.6.2.

1 673,83

13

MEE_CP_19023333_730059/3-15

09.01.2020

4.6.2.

1 673,83

14

MEE_CP_19023333_730059/3-16

09.01.2020

4.6.2.

1 673,83

15

MEE_CP_19023333_730059/3-11

09.01.2020

4.6.2.

1 673,83

16

MEE_CP_19023333_730059/3-17

09.01.2020

4.6.2.

1 673,83

17

KMP_CP_20023760_730059/1-1

20.01.2020

3.7.

3 540,07

18

MEE_CP_20024785_730059/3-13

25.03.2020

4.6.2.

1 673,83

19

MEE_CP_20024785_730059/3-26

25.03.2020

4.6.2.

1 673,83

20

MEE_CP_20024785_730059/3-14

25.03.2020

4.6.2.

1 673,83

21

MEE_CP_20024785_730059/3-28

25.03.2020

4.6.2.

1 673,83


ВСЕГО



40 749,15

Выявленные нарушения соответствуют следующим кодам дефектов предусмотренными Приложения №8 к Приказу №36:

4.6.2. – включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту;

4.1. – непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;

3.7. – госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара;

Размеры штрафных санкций по каждому коду нарушения/дефекта рассчитаны истцом в соответствии с формулами расчета и значениями коэффициентов для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, установленными в п. 127.5 Правил ОМС, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н (утратили силу 28.05.2019), п. 155 и Приложения № 5 Правил ОМС, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, а также в разделом 4 Тарифных соглашений в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области на 2019 год, на 2020 год.

Таким образом, на основании указанных актов экспертизы страховой организацией в отношении медицинской организации применены финансовые санкции по кодам дефектов 3.7, 4.1, 4.6.2 в размере 40 749 руб. 15 коп.

В адрес ответчика страховой компанией направлялась претензия с требованием оплатить штраф в сумме 40 749 руб. 15 коп., которая ответчиком в добровольном порядке не исполнена, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

На основании статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ, пунктов 4.1, 4.3 договора, Порядка N 36 утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (действующего в период спорных отношений), страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок N 36 определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 3 Порядка N 36 предусмотрено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 9 Порядка N 36 предусмотрено, что медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 85 Порядка, результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пункту 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 88 Порядка N 36 за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания.

В пунктах 6 договоров стороны предусмотрели, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктами 2.2 договоров при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Неоплата или уменьшение размера оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации, за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Приказу N 36 (пункт 88 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36).

Как видно из содержания вышеуказанных актов истец в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС выявил нарушения, квалифицированные страховой медицинской организацией как нарушение пунктов 3.7, 4.1, 4.6.2 Приложения №8 к Приказу №36.

Указанные коды дефектов оказания медицинской помощи предусмотрены перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку N 36).

В соответствии с пунктом 85 Порядка N 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 8 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Ответчик, возражая против предъявленного к нему иска, указал, что выявленные нарушения являются формальными, фактически обратившимся к ответчику застрахованным гражданам медицинские услуги оказаны, в материалах дела отсутствуют жалобы граждан о том, что медицинские услуги по спорным случаям, отраженным в актах МЭЭ, фактически не оказаны, в связи с чем, основания для взыскания штрафа отсутствуют.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании частей 1, 2, 3, 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как следует из представленных актов экспертиз, истцом начислены штрафы по коду 3.7 (в связи с необоснованной госпитализацией, нарушениями правил оказания медицинской помощи), по коду 4.1 (в связи с летальным исходом выявлены нарушения правил оказания медицинской помощи) и по коду 4.6.2 (отсутствие факта обращения за медицинской помощью в амбулаторной карте к врачу терапевту, в то время как данная услуга включена в счет на оплату).

Суд неоднократно предлагал ответчику представить медицинскую документацию (медицинские карты пациентов и пр.), опровергающую сведения, содержащиеся в заключениях экспертиз по предмету иска, а также сведения о предъявлении возражений относительно актов экспертизы, об их обжаловании, в т.ч. в судебном порядке. (определения Арбитражного суда Ульяновской области от 27.02.2024, от 09.04.2024, от 13.05.2024).

Однако, запрошенные судом документы в материалы дела не представлены, доводы истца ответчиком никакими доказательствами не опровергнуты, в связи с чем, суд приходит к выводу, что выявленные истцом нарушения связаны с неоказанием медицинской помощи либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии со статьей 9 Арбитражного процессуального кодекса РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Частью 1 статьи 65 АПК РФ предусмотрена обязанность каждого лица, участвующего в деле, доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

При таких обстоятельствах, привлечение ответчика к ответственности в виде штрафа является обоснованным.

Расчет штрафных санкций, произведенный истцом, судом проверен и признан верным.

Мотивированных и документально обоснованных возражений относительно действительного размера штрафа ответчиком не приведено, доказательств, опровергающих обоснованность начисления штрафа не представлено, в связи с чем он в силу статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации несет риск наступления неблагоприятных последствий.

Ответчиком заявлено о пропуске срока исковой давности по взысканию задолженности по оплате штрафов.

В соответствии со ст. 196 Гражданского кодекса Российской Федерации общий срок исковой давности составляет три года.

Согласно ст. 203 Гражданского кодекса Российской Федерации течение срока исковой давности прерывается совершением обязанным лицом действий, свидетельствующих о признании долга. После перерыва течение срока исковой давности начинается заново; время, истекшее до перерыва, не засчитывается в новый срок.

В соответствии с п. 20 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 №43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм ГК РФ об исковой давности» течение срока исковой давности прерывается совершением обязанным лицом действий, свидетельствующих о признании долга к которым относится в том числе подписание акта сверки взаимных расчетов.

В материалы дела представлен Акт сверки №УЛ-012/20 от 01.01.2021 с расшифровкой п. 12 со штрафами по актам экспертиз за 2019г., 2020г., подписанный ГУЗ «Кузоватовская районная больница» без возражений.

Таким образом, имеет место перерыв в течении срока исковой давности.

Исковое заявление поступило в суд 14.11.2023.

Следовательно, в силу вышеприведенных норм права, срок исковой давности по заявленному требованию истцом не пропущен.

При данных обстоятельствах, исковые требования следует удовлетворить в полном объеме.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины возлагаются на ответчика.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167-171, 176, 177, 180-182 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л :

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Кузоватовская районная больница» в пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штраф в размере 40 749 руб. 15 коп., расходы по уплате государственной пошлины в размере 2 000 руб. 00 коп.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока с момента его принятия.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в порядке и сроки, установленные ст. ст. 257-259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья И.С.Абдулова