Решение от 1 декабря 2022 г. по делу № А31-5129/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-5129/2022
г. Кострома
01 декабря 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 25 ноября 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 01 декабря 2022 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Максименко Любовь Алексеевна, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от истца – не явился;

от ответчика – ФИО2, доверенность от 01.04.2022;

от третьего лица: ФИО3, доверенность от 12.01.2022 № 030,

рассмотрев заявление Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.», ОГРН <***>, ИНН <***>, г. Кострома, к Акционерному обществу «Страхования компания «Согаз-Мед», ОГРН <***>, ИНН <***>, г. Москва, третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома, о возврате неправомерно удержанных денежных средств обязательного медицинского страхования в размере 29087 рублей 71 копейка,

установил:

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (далее – ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» медицинская организация, истец) обратилось в суд с заявлением к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – страховая компания, ответчик), г. Кострома, о возврате неправомерно удержанных денежных средств обязательного медицинского страхования в размере 29087 рублей 71 копейка.

Суд привлек к участию в судебном разбирательстве в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – Фонд), ИНН <***>, ОГРН <***>, г. Кострома.

Медицинская организация, извещенная о дате и времени судебного заседания в установленном порядке, в суд не явилась. В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в отсутствии представителя истца.

Медицинская организация представила отзыв, в котором поддержала заявленные ранее требования.

Страховая компания заявленные требования не признала.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области поддержал позицию АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД».

В судебном заседании установлены следующие обстоятельства.

01.01.2017 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (правопреемник АО ВТБ Медицинское страхование) и ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 440001/2017 (далее – Договор) согласно пункту 1 которого истец (медицинская организация) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик (страховая компания) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.2 сделки ответчик также обязался до 1 числа месяца, следующего за отчетным направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца.

Срок действия договора установлен сторонами с 01.01.2017 по 31.12.2017.

Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 Договора).

Во исполнение условий договора истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 29087 рублей 71 копейка и направил ответчику счета для оплаты.

По результатам проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества оказанной медицинской помощи (акты № 015994 от 04.12.2019, № 016156 от 25.12.2019, № 018157 от 30.03.2021, № 017989 от 23.10.2020, № 018423 от 30.03.2021, № 018381 от 26.04.2021, № 017572 от 20.04.2021) страховая организация удержала вышеуказанный размер денежных средств от выплаты медицинской организации.

Посчитав, что данное удержание денежных средств незаконно ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» обратилось в арбитражный суд с заявлением о взыскании с АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» данной денежной суммы.

Изучив представленные доказательства, выслушав доводы страховой компании и представителя фонда, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ Кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 40 Закона об ОМС).

Часть 1 статьи 41 Закона об ОМС указывает, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Часть 1 статьи 42 Закона об ОМС предусматривает, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС.

Судом установлено, что по результатам проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества оказанной медицинской помощи (акты № 015994 от 04.12.2019, № 016156 от 25.12.2019, № 018157 от 30.03.2021, № 017989 от 23.10.2020, № 018423 от 30.03.2021, № 018381 от 26.04.2021, № 017572 от 20.04.2021) страховая организация удержала денежные средства в размере 29087 рублей 71 копейка от выплаты медицинской организации.

Медицинская организация заявила довод о неполучении актов экспертиз проведенных страховой организацией и направленных посредством системы программного обеспечения ViPNet Client. При этом ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» возражений относительно выявленных по результату проведения экспертиз нарушений не представило.

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Суд принимает во внимание довод представителя АО «Страхования компания «Согаз-Мед», которая пояснила, что акты экспертиз своевременно направлены в адрес медицинской организации, что подтверждается информацией электронного реестра по защищенным каналам связи программного комплекса ViPNet Client. После обращения медицинской организации с настоящим иском в суд страховая компания письмом от 30.06.2022 № 2300 повторно направила акты экспертиз в адрес ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.». Претензии на акты медицинских экспертиз истец в адрес ТФОМС по Костромской области в соответствии с частью 2 статьи 42 Закона об ОМС не направил.

В силу части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

В силу вышеуказанного у суда отсутствуют основания для возврата медицинской организации удержанных АО «Страхования компания «Согаз-Мед» денежных средств.

Согласно пункту 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.


Судья Л.А. Максименко