Решение от 9 июня 2023 г. по делу № А46-2499/2023

93/2023-106086(2)



АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ул. Учебная, д. 51, г. Омск, 644024; тел./факс (3812) 31-56-51/53-02-05; http://omsk.arbitr.ru, http://my.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

город Омск № дела

09 июня 2023 года А46-2499/2023 Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 06 июня 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 09 июня 2023 года.

Арбитражный суд Омской области в составе судьи Бесединой Т.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Городская поликлиника № 10» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 496156 руб. 58 коп.,

При участии в заседании:

от истца – представитель ФИО2 (доверенность от 07.12.2022 № 48); от ответчика – представитель ФИО3 (доверенность от 12.01.2021 б/н);

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Городская поликлиника № 10» о взыскании 496156 руб. 58 коп. штрафа.

Ответчик в отзыве на исковое заявление просит снизить размер штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Рассмотрев материалы дела, выслушав представителей сторон, суд установил следующее.

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей функции по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, на территории Омской области.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

24.01.2021 между обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (страховая медицинская организация») и бюджетным учреждением здравоохранения Омской области «Городская поликлиника № 10» (организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязалась оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную должником в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации обязателен к проведению страховой медицинской организацией (пункт 4.3 договора) в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской


помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС.

Порядок осуществления контроля установлен Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», ранее действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Как указывает истец, учреждением в страховую медицинскую организацию были предоставлены реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

ООО «АльфаСтрахование – ОМС» на основании предоставленных к оплате счетов и реестров счетов были осуществлены контрольные мероприятия, в результате которых были выявлены ряд нарушений (дефектов); оформлены в виде актов медико-экономической экспертизы страхового случая.

Акты подписаны сторонами без разногласий и замечаний, содержат сведения о применении к медицинской организации санкций в виде штрафа на общую сумму 496156 руб. 58 коп.

Акты контроля являются основанием для применения штрафных санкций к должнику. Перечень применяемых санкций установлен в приложении к Порядку контроля.

Расчет и размер штрафных санкций установлен пунктом 155 и приложением № 5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108Н.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация вправе требовать уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с пунктом 8.15 договора организация обязуется уплатить штраф в страховую медицинскую организацию за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

На территории Омской области в спорный период действовало Тарифное соглашение от 30.12.2020, заключенное в соответствии с требованиями статьи 30 Закона об ОМС, которое устанавливает, в том числе, ответственность медицинских организаций.

Для добровольной оплаты штрафных санкций ответчику были направлены решения по результатам контроля: № 132134 от 02.02.2021, № 143477 от 01.04.2021, № 143757 от 30.03.2021, № 143752 от 30.03.2021, № 143743 от 30.03.2021, № 146435 от 04.05.2021, № 148631 от 24.05.2021, № 151231 от 30.06.2021, № 151243 от 30.06.2021, № 151234 от 30.06.2021, № 151960 от 09.07.2021, № 153009 от 27.07.2021, № 152995 от 23.07.2021, № 156433 от 15.09.2021, № 156960 от 15.09.2021, № 157125 от 15.09.2021.

Вместе с тем в досудебном порядке, предусмотренном договором, в том числе в претензионном (претензии № 1676/07-13 от 09.08.2021, № 2580/07-13 от 07.12.2021, № 02/0713 от 10.01.2022) оплата штрафных санкций ответчиком не произведена.


Отсутствие действий со стороны ответчика по оплате штрафа в указанном размере явилось основанием для предъявления истцом настоящего иска.

В соответствии с частью 1 статьи 64, статьями 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Статьёй 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлена обязанность сторон доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.

Оценив представленные в обоснование иска доказательства, доводы сторон, суд полагает заявленные требования подлежащими удовлетворению.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Закон об ОМС, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно части 1 статьи 12 приведенного закона страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1-3 статьи 13).

Закон об ОМС определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15).

Законом об ОМС предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).


На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в спорный период относилось к обязанности страховой медицинской организации.

По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 40); при этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Согласно части 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 41 Закона об ОМС).

Согласно части 3 статьи 41 Закона об ОМС неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В спорный период (2021 год) действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда


обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36), в соответствии с пунктом 9 которого медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона об ОМС - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 12 Порядка № 36 выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.

Подпунктом 1 пункта 85 Порядка № 36 предусмотрено, что неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи, представляет собой одну из санкций, применяемых к медицинским организациям, являющихся результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с пунктом 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля (далее - Перечень оснований) предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19- 569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования.

Как пояснил истец, для расчета штрафа применяются подушевые нормативы в зависимости от условий оказания медицинской помощи (пункт 87 Тарифного соглашения):

- при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях: подушевой норматив финансирования медицинской помощи, установленный абзацем 4 пункта 76 настоящего Тарифного соглашения;

- при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара: подушевой норматив финансирования составляет 1477,62 руб. без учета средств, предназначенных на оплату медицинской помощи, оказанной за пределами Омской области лицам, застрахованным на территории Омской области (пункт 87 в редакции дополнительного соглашения от 29.06.2021 № 6 к Тарифному соглашению).

За период с 01.01.2021 по 30.03.2021 подушевой норматив составил 1793 руб. 86 коп.; за период с 01.04.2021 по 15.09.2021 - 1821 руб. 52 коп. (изменения, внесенные дополнительным соглашением от 29.04.2021 № 3 к Тарифному соглашению, распространяются на правоотношения, возникшие с 01.04.2021).

По расчету истца, общее количество дефектных случаев, по которым начислены штрафные санкции, составило 273, из которых:

- 272 случаев амбулаторных условий на сумму 494678,96 руб. (из расчета: 28 шт. х 1793,86 руб. = 50228,08 руб.; 244 шт. х 1821,52 руб. = 444450,88 руб.).

- 1 случай дневного стационара на сумму 1477,62 руб. (из расчета 1 шт. х 1477,62 руб.).

Общий размер штрафа составил 496156 руб. 58 коп.


Расчет штрафных санкций осуществлен в соответствии с требованиями Закона об ОМС и установленным ставками Тарифного соглашения, ответчиком по существу не оспорен.

Представленные в материалы дела реестры актов экспертизы, экспертные заключения (протоколы оценки качестве медицинской помощи), акты экспертизы качества медицинской помощи страхового случая подписаны представителями медицинской организации и не опровергаются ответчиком.

Согласно части 1 статьи 42 Закона об ОМС медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии.

Однако в данном случае данное право ответчиком не реализовано, акты в установленном законом порядке обжалованы не были.

Поскольку оплата штрафных санкций в размере 496156 руб. 58 коп. ответчиком не произведена, исковые требования как законные и обоснованные подлежат удовлетворению.

Ответчиком заявлено об уменьшении суммы взыскиваемого штрафа по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В силу положений пунктов 1, 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении. Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Гражданский кодекс Российской Федерации предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Согласно пункту 75 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 77 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 разъяснено, что снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Таким образом, для снижения размера неустойки в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации ответчику необходимо представить доказательства, подтверждающие как несоразмерность суммы неустойки последствиям нарушения обязательств, так и доказательства, позволяющие суду определить, является ли заявленная истцом ко взысканию сумма неустойки во взаимосвязи с суммой доказанной задолженности несоразмерной.

Наличие экстраординарных условий для снижения штрафа в данном случае ответчиком


не доказано.

Документов, позволяющих прийти к выводу, что взыскание штрафа в предусмотренном законом размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды, не имеется.

При изложенных обстоятельствах у суда отсутствуют основания для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации к заявленному истцом требованию о взыскании с ответчика штрафа.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с удовлетворением исковых требований судебные расходы по оплате государственной пошлины возлагаются на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городская поликлиника № 10» (ИНН <***>, ОГРН <***>; адрес: 644109, <...>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование- ОМС» (ИНН <***>, ОГРН <***>; адрес: 115162, <...>) 496156 руб. 58 коп. штрафа; а также 12923 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Омской области в порядке апелляционного производства в Восьмой арбитражный апелляционный суд (644024, <...> Октября, д. 42) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а после проверки законности решения в апелляционном порядке также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (625010, <...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайтах Восьмого арбитражного апелляционного суда: http://8aas.arbitr.ru и Арбитражного суда Западно-Сибирского округа: http://faszso.arbitr.ru.

Информация о движении дела может быть получена путём использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Судья Т.А. Беседина

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 15.03.2023 8:15:00Кому выдана Беседина Татьяна Александровна