Решение от 5 июня 2023 г. по делу № А82-7069/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-7069/2022
г. Ярославль
05 июня 2023 года
Резолютивная часть решения принята 22 мая 2023 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Танцевой В.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, помощником судьи Параниной О.Н.

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Государственного бюджетного клинического учреждения здравоохранения Ярославской области "Центральная городская больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании денежных средств

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области

при участии:

От истца - ФИО2 по доверенности от 05.05.2022, диплому, паспортуОт ответчика - ФИО3 по доверенности от 09.01.2023, паспорту, дипломуОт третьего лица - ФИО4 по доверенности от 23.12.2022, паспорту



установил:

Государственное бюджетное клиническое учреждение здравоохранения Ярославской области "Центральная городская больница" обратилось с уточненным исковым заявлением к Акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 2 045 861,20 руб. долга.

Истец поддержал исковые требования.

Ответчик возражал, представил дополнительные пояснения, указал, что ГБКУЗ ЯО «Центральная городская больница» обеспечивала оказание медицинской помощи с COVID-19 уже после заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 15 от 15.01.2021, после распределения и корректировки объемов медицинской помощи. Следовательно, объемы финансового обеспечения медицинской помощи были выделены с учетом указанного обстоятельства -перепрофилирования больницы.

Третье лицо представило отзыв, возражает против удовлетворения исковых требований.

В судебном заседании в порядке ст. 163 Арбитражного процессуального кодекса РФ был объявлен перерыв до 22.05.2023 до 12 час. 50 мин.

Информация о перерыве в судебном заседании была размещена в сети Интернет, а также имеется отметка в протоколе судебного заседания.

После перерыва судебное заседание продолжено без участия сторон.

Изучив письменные доказательства, материалы электронного дела, суд установил следующее.

15.01.2021 года между государственным бюджетным клиническим учреждением здравоохранения Ярославской области «Центральная городская больница» (далее - истец) и акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - ответчик) был заключен договор № 73 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор). В рамках договора истец принял на себя обязательство оказать медицинскую помощь застрахованным лицам, а ответчик обязался оплачивать оказанную медицинскую помощь.

Согласно Главе 1 данного договора истец принял на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а ответчики приняли на себя обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.5.1 Договора медицинская организация вправе исключительно в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования получать от Ответчика денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам.

Объемы финансового обеспечения медицинской помощи являются существенным условием Договора, указаны в Приложении № 2 к Договору, являющимся неотъемлемой частью Договора.

Во исполнение условий договора, истец в декабре 2021 года оказал медицинские услуги застрахованным лицам и выставил счет на оплату на общую сумму 19 140 282,36 рублей (с учетом исправленной части 23 585 047,97 рублей). Однако, на основании акта/заключения № 294 от 21.01.2022 года по результатам медико-экономического контроля счета № 0000013 от 12.01.2022 года частично отказано в оплате медицинских услуг на общую сумму 10 191 949,20 рублей, по коду нарушения «1.6.3.» - предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

ГБКУЗ ЯО «Центральная городская больница» обратилось в адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с претензией от 09.02.2022г. за исх. №281 об оплате задолженности в размере 10 191 949,20 руб.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в адрес ГБКУЗ ЯО «Центральная городская больница» был направлен ответ на претензию за исх. №И-198/Р-76/22 от 21.02.2022г., согласно которому последнему были даны пояснения, что в оплате медицинской помощи по ОМС на сумму 10 191 949,20 руб. было отказано на основании актов МЭК, проведенных ТФОМС, в связи с тем, что она оказана сверх объемов, установленных для МО Комиссией по разработке ТП ОМС Ярославской области, то есть не входит в ТП ОМС на 2021г.

Отсутствие оплаты долга послужило основанием для обращения с иском в суд.

В ходе рассмотрения дела истце уточнил требования, просил взыскать 2 045 861,20 руб. долга.

Проанализировав представленные в материалы дела письменный доказательства, позиции сторон, суд пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований.

Вывод суда основан на следующем.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден «Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н).

Согласно пункту 1.6.3. приложения «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» Порядка № 231н к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи относится (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 3 Приложения № 2 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Ярославской области от 30.12.2020 № 1055-п, территориальная программа ОМС Ярославской области реализуется за счет средств ОМС в пределах объемов утвержденных заданий и финансовых планов в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских организациях, имеющих лицензию на указанные виды медицинской помощи и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ярославской области.

Как следует из материалов дела, в спорный период Больница оказала медицинскую помощь в рамках выделенного объема случаев, однако спорные случаи превысили объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год.

Доказательств выделения объемов финансового обеспечения истцом в материалы дела не представлено.

Доводы истца отклонены судом как необоснованные.

Данные выводы соответствуют правовой позиции приведенной в пункте 21 Обзора № 1 (2022)

Аналогичная позиция изложена в постановлении Второго арбитражного апелляционного суда по дела А82-7901/2022.

В связи с этим, в удовлетворении исковых требований Больнице о взыскании с Общества стоимости услуг сверх объемов финансового обеспечения медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, подлежит отказать.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по госпошлине относятся на истца.


Руководствуясь статьями 49, 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Государственного бюджетного клинического учреждения здравоохранения Ярославской области "Центральная городская больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>) оставить без удовлетворения.

Возвратить Государственному бюджетному клиническому учреждению здравоохранения Ярославской области "Центральная городская больница" из федерального бюджета 40731 руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 28.04.2022 № 2232 Исполнение судебного акта в части возврата государственной пошлины производится по ходатайству плательщика государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).



Судья

В.А. Танцева