Решение от 13 июля 2024 г. по делу № А71-351/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

426011, г. Ижевск, ул. Ломоносова, 5

http://www.udmurtiya.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А71-351/2024
13 июля 2024 года
г. Ижевск


Резолютивная часть решения объявлена 27 июня 2024 года

Полный текст решения изготовлен 13 июля 2024 года

Арбитражный суд Удмуртской Республики в составе судьи Костиной Е.Г., при ведении протоколирования с использованием средств аудиозаписи и составлении протокола в письменной форме помощником судьи Ю.А.Ившиной рассмотрел в открытом судебном заседании исковое заявление Общества с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" (ОГРН <***>, ИНН <***>) к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики

о взыскании 53 119 руб. 80 коп. долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №156/18-л от 01.01.2018.

В судебное заседание явились:

от истца: ФИО1 – пред. по дов. от 23.11.2023, диплом,

от ответчика: ФИО2 - пред. по дов. №366/23 от 15.12.2023, диплом,

от третьих лиц: ФИО3 – пред. по дов. №5/15-40 от 09.01.2024, диплом,

Судебное заседание проведено с использованием системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» - в режиме онлайн-заседания.

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" (далее - истец) обратился с иском в Арбитражный суд Удмуртской Республики к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее – ответчик) о взыскании 53 119 руб. 80 коп. долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №156/18-л от 01.01.2018.

Представитель истца в судебном заседании поддержал заявленные требования, устно пояснил по существу заявленных требований, заявлений (ходатайств) не заявил.

Представитель ответчика требования истца не признал по основаниям, изложенным в письменном отзыве (возражениях) на иск, устно пояснил по существу обстоятельств и заявленных истцом требований, заявлений (ходатайств) не заявил.

Представитель третьего лица требования истца не признал по основаниям, изложенным в письменном отзыве (возражениях) на иск, устно пояснил по существу обстоятельств и заявленных истцом требований, заявлений (ходатайств) не заявил.

Лица, участвующие в деле, извещены о времени и месте судебного заседания посредством размещения соответствующей информации на официальном сайте суда в сети «Интернет» (п.16 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.12.2017 № 57 «О некоторых вопросах применения законодательства, регулирующего использование документов в электронном виде в деятельности судов общей юрисдикции и арбитражных судов»), что подтверждается отчетом о публикации судебных актов.

Как следует из материалов дела, 01 января 2018 года между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 156/18-л (далее - договор), в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 4.1 договора сторонами согласовано, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, но не позднее последнего рабочего дня месяца.

В соответствии с п. 4.3. договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Пунктом 5.2 договора определено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

В соответствии с пунктом 2.2. договора страховая медынская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

По услугам, оказанным истцом пациентам в декабре 2020 года, страховая медицинская организация провела медико-экономический контроль, 16.01.2021 истцом был получен акт медико-экономического контроля № МЭК-ТП180183-1220-П-18002. Согласно акту МЭК страховой медицинской организацией выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по 1 случаю с уменьшением оплаты в размере 53 119 руб. 80 коп., допущенными нарушениями являются нарушения по коду 5.7.5 – включение в реестр счетов медицинской помощи дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

Не согласившись с указанным заключениям, истец подписал его с разногласиями № 92/ОМС от 29.01.2021, одновременно уведомив ответчика о повторном предъявлении спорного случая к оплате.

Поскольку истцом спорный случай был предъявлен повторно путем включения его в счет № ТП-180183-0121-П-18002 от 02.02.2021, ответчиком вновь был проведен МЭК, по результатам которого было выявлено иное нарушение, допущенное истцом, - некорректное заполнение полей реестра счетов, что соответствует коду дефекта 5.1.4 Перечня оснований для оплаты и в соответствии с условиями договора влечет неоплату спорного случая в полном объеме. Результаты контроля были оформлены актом МЭК от 12.02.2021 № МЭК-ТП-180183-0121-П-180002, направлены в адрес истца 24.02.2021 года и получены последним 24.02.2021.

В связи с отказом ответчика от оплаты оказанной медицинской помощи истец обратился в адрес ответчика с претензией исх. № 735/ОМС от 26.10.2023 с требованием оплатить оказанные услуги в сумме 53 119 руб. 80 коп., которая оставлена ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Исследовав и оценив по правилам ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относимость, допустимость, достоверность каждого из представленных в материалы дела доказательств в отдельности, а также достаточность и взаимную связь данных доказательств в их совокупности, исходя из конкретных обстоятельств дела, суд пришел к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика; создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

На основании части 2 статьи 28 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно пунктам 13, 51, 84 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля) и действовавшего в исследуемый период, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Судом установлено, что акт № МЭК-ТП180183-1220-П-18002 от 13.01.2021, а также акт № МЭК-ТП-180183-0121-П-180002 от 12.02.2021 не обжалованы ответчиком в установленный законом срок.

Замечания, указанные в актах, документально не опровергнуты, результаты контроля не обжалованы, как того требует статья 42 Закона об ОМС, пункты 92 Порядка контроля. Иными словами, доводы истца относительно порядка применения истцом кодов дефектов и правомерности выводов, содержащихся в актах экспертиз, не могут быть приняты во внимание, поскольку для разрешения такого рода разногласий установлен особый досудебный порядок, доказательства соблюдения которого материалы дела не содержат. Доказательства обратного истцом в материалы дела не представлены (ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

С учетом изложенного, истом не представлены надлежащие доказательства, являющиеся основанием для взыскания с ответчика денежных средств, в связи с чем, в удовлетворении иска следует отказать.

С учетом принятого по делу решения в порядке ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерациисудебные расходы относятся на истца.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Удмуртской Республики,

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Удмуртской Республики.

СудьяЕ.ФИО4