Решение от 5 ноября 2025 г. по делу № А20-4636/2024

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А20-4636/2024
г. Нальчик
06 ноября 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 23.10.2025

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи  А.В. Выборнова                           

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Е.В. Дышековой,                          

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН <***>  ИНН <***>), г. Нальчик

к  обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Ресо-Мед" (ОГРН  <***>, ИНН  <***>), г. Нальчик

о взыскании 3 585 рублей 12 копеек,

при участии в судебном заседании представителей:

от истца - ФИО1 по доверенности от 28.12.2024

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 21.10.2022

У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к  обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Ресо-Мед" о взыскании штрафа за нарушение договорных обязательств 3 585 рублей 12 копеек.

Определением арбитражного суда от 19.08.2024 исковое заявление принято к производству с указанием на рассмотрении дела в порядке упрощенного производства в соответствии с главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

30.09.2024 от истца в суд поступило заявление об уточнении исковых требований, согласно которому просит:

- взыскать с ответчика штраф за нарушение договорных обязательств 3 585 рублей 12 копеек,

-обязать ответчика устранить допущенные нарушения договорных обязательств, с внесением PC ЕРЗЛ достоверных сведений и предоставить в адрес ТФОМС КБР план мероприятий по устранению нарушений.

Судом в порядке статьи 49 АПК РФ, уточнённые исковые требования приняты к рассмотрению. Определением суда от 10.10.2024 рассмотрение дела назначено по общим правилам искового производства.

В судебном заседании представитель истца поддержала исковые требования, представитель ответчика просит отказать, поддерживает доводы отзыва.

Выслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказом Минздрава России от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - ТФОМС КБР) и Кабардино-Балкарским Филиалом общества с ограниченной ответственностью «страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» (далее - СМО, КБФ ООО «СМК РЕСО-Мед») заключен договор № 2 от 01.01.2024 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2.3 Договора СМО обязана вести учет застрахованных лиц, осуществивших выбор страховой медицинской организации, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечивать учет и сохранность сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 №1998.

В нарушение Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 г. № 1998, п.20 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», п.2.3 Договора СМО допущен 1 случай внесения недостоверных сведений о застрахованных лицах.

Наличие недостоверных данных, содержащихся в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц (далее - PC ЕРЗЛ), ведет к нарушению прав застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию в части соблюдения государственных гарантий на бесплатное получение медицинской помощи в связи с ограниченной возможностью (наличием препятствий) по осуществлению надлежащей верификации личности застрахованного лица, подтверждению факта и территории страхования, документа удостоверяющего личность в целях его идентификации при обращении в медицинскую организацию, в том числе подтверждения права на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, при этом с учетом автоматизации процессов оплаты оказанной медицинской помощи недостоверные сведения влекут, в том числе финансовые издержки медицинских организаций и территориальных фондов ОМС по своевременной и полной оплате оказанной медицинской помощи в рамках межтерриториальных расчетов, а также случаев оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти.

В соответствии с п. 6 Договора СМО за счет собственных средств несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящим Договором.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики направлено в адрес КБФ ООО «СМК РЕСО-Мед» требование (претензия) об устранении нарушений законодательства об обязательном медицинском страховании, выявленных в ходе работы с региональным сегментов единого регистра застрахованных лиц и единым регистром застрахованных лиц Кабардино-Балкарским филиалом ООО «СМК РЕСО-Мед» и уплате штрафа в размере 3 585,12 руб. за нарушение договорных обязательств от 11.07.2024 № 2021 (далее - Требование), однако Требование СМО оставлено без внимания.

Таким образом, по указанному нарушению Филиалу в КБР надлежит уплатить штраф в размере 3 585,12 рублей за 1 случай выявленного нарушения.

Требование (претензия) оставлена СМО без удовлетворения, что послужило основанием для обращения ТФОМС КБР в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

В своем отзыве ответчик не согласен с требованиями, полагает, что истцом не соблюден прядок проведения проверки деятельности страховой медицинской организации, установленный законодательством. Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями установлен приказом Минздрава России от 26.03.2021 №255н (далее – Порядок №255н).

Согласно абзацу 3 пункта 6 Порядка №255н Внеплановые проверки проводятся по приказу директора территориального фонда на основании представлений органов государственного контроля и надзора (далее - контрольный орган), обращений в адрес территориального фонда органов государственной власти субъекта Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд), обращений, жалоб и заявлений граждан, в связи с истечением срока исполнения страховой медицинской организацией требований территориального фонда об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней), проведением Федеральным фондом проверок соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании на территории субъекта Российской Федерации и использования средств обязательного медицинского страхования участниками обязательного медицинского страхования, в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, в связи с обращением страховой медицинской организации в территориальный фонд с заявкой на предоставление недостающих средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 8 Порядка №255н Основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, численный и персональный состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки, форму проверки (выездная или документарная (камеральная), проверяемый период. Приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя страховой медицинской организации не позднее, чем за 3 (три) рабочих дня до начала проверки. Приказ о проведении внеплановой проверки доводится до руководителя страховой медицинской организации не менее чем за 24 (двадцать четыре) часа до начала проверки. В спорном случае Истцом приказ о проведении проверки в той или иной форме не издавался, до Ответчика не доводился.

Согласно пункту 4 Порядка №255н проверки проводятся в форме документарной (камеральной) и (или) выездной проверок. Документарная (камеральная) проверка проводится без выезда по месту нахождения и (или) фактического осуществления деятельности страховой медицинской организации на основе представленных по запросам территориального фонда документов. Выездная проверка проводится по месту нахождения и (или) фактического осуществления деятельности страховой медицинской организации. В нарушение указанного требования, никакие документы Истцом у Ответчика не запрашивались. Согласно п.18 Порядка №255н по результатам проверки составляется акт проверки.

Согласно пункту 18.2 Порядка №255н Результаты проверки излагаются в акте проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки. Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования и фактов нарушения договорных обязательств, по которым предусмотрено применение штрафных санкций), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации. В акте проверки не допускается включение различного рода выводов, предположений и фактов, не подтвержденных документами. В случае непредставления или неполного представления страховой медицинской организацией документов для проведения проверки в акте проверки приводится их перечень. Акт проверки Истцом не составлялся, документы у Ответчика не запрашивались.

Незаконность применения штрафов при проверке, не соответствующей Порядку №255н, подтверждается судебной практикой (дела №№А74-9229/2023, А74-7289/2023). 2. Санкции за выявленные нарушения применены без оснований. Согласно перечню функций ТФОМС при ведении РС ЕРЗ, утвержденному Приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» Подсистема РС ЕРЗ должна ежедневно (в случае наличия) принимать и обрабатывать сведения от СМО о новых застрахованных лицах и изменении сведений и обеспечивать форматно-логический контроль данных, а также отправлять в СМО в ответ на ее сообщения с данными о застрахованных лицах протокол обработки, включающий в себя результаты ФЛК. В случае ошибок при проверке данных, поступивших от СМО, информация об этом направляется ТФОМС в СМО.

 Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 №29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" при обработке файлов с изменениями в территориальном фонде осуществляется форматно-логический контроль данных, идентификация записей по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, внесение сведений о застрахованных лицах (пункт 15), после обработки файлов с изменениями в территориальном фонде формируются файлы подтверждения и/или отклонения изменений, которые направляются соответствующим страховым медицинским организациям, медицинским организациям для проведения корректировки сведений о застрахованных лицах (пункт 16).

Согласно пункт 19 данного приказа ТФОМС не реже 1 раза в день проводит проверку достоверности сведений о застрахованном лице, полученных от страховой медицинской организации, путем направления запросов в органы, осуществляющие выдачу и замену документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, и в случае выявления несоответствий в сведениях о застрахованном лице направляет информационные файлы в страховую медицинскую организацию с их указанием.

Согласно пункту 20 Территориальный фонд обеспечивает актуализацию регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, уведомляет об этом страховые медицинские организации и направляет информационные файлы в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

Согласно пункту 21 Территориальный фонд актуализирует региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц на основании сведений, получаемых от Федерального фонда из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

Согласно пункту 24 Территориальный фонд при внесении изменений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц формирует файлы с изменениями, которые направляет в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах.

Согласно действовавшему в спорный период Регламенту информационного взаимодействия (утвержден Приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79) при информационном обмене между Региональным и Центральным сегментами Единого регистра застрахованных лиц указанные стороны обмениваются следующими сведениями:

1) Изменение состояния на учете застрахованного лица на данной территории (выбор СМО, замена СМО, снятие с учета по причинам постановки на учет на другой территории, смерти или окончания срока права на ОМС, восстановление на учёте по причинам отмены регистрации смерти, изменения даты последующей постановки на учёт,

окончания срока прохождения застрахованным лицом военной службы или приравненной к ней службы);

2) Изменение сведений о документе, подтверждающем факт страхования (ДПФС) по застрахованным лицам на данной территории;

3) Изменение персональных данных и документов, удостоверяющих личность, по застрахованным лицам на данной территории;

4) Информацией о смерти застрахованного лица, не состоящего на учете на данной территории;

5) Информацией о прикреплении застрахованного лица к медицинскому учреждению.

Изменение состояния на учете застрахованного лица на данной территории отправляется в следующие сроки:

- выбор СМО, замена СМО - не позднее 3 рабочих дней, следующего за написанием заявления на выбор (замену) СМО застрахованным лицом или его представителем;

- изменение сведений о документе, подтверждающем факт страхования, по застрахованным лицам на данной территории отправляется не позднее 1 рабочего дня после получения сведений из СМО;

- изменение персональных данных и документов, удостоверяющих личность, по застрахованным лицам на данной территории отправляется не позднее 1 рабочего дня после получения сведений из СМО.

Таким образом, ТФОМС на ежедневной основе должен выявлять наличие недостоверных сведений в РС ЕРЗ в том числе путем сверок с ЦС ЕРЗ. Соответственно узнать о наличии недостоверных сведений и оснований для предъявления санкций согласно приложению №3 к договору Истец должен был не позднее следующего за их внесением дня, что позволило бы исправить недостоверную информацию. При этом Ответчик не имеет предусмотренной законом возможности проводить сверку с данными ЗАГС и иных государственных органов, такие полномочия есть только у Истца.

Согласно Письму Федерального фонда ОМС от 20.04.2012 №2776/30-2/и «О применении штрафных санкций к страховым медицинским организациям» внесением в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц недостоверных сведений следует считать внесение сведений, не соответствующих данным, содержащимся в документах (или их заверенных в установленном порядке копиях), предоставленных застрахованными лицами.

При буквальном прочтении статьи видно, что данные регистра должны сверяться с данными документов, однако проверка документов Истцом не проводилась.

Таким образом, непосредственно сам факт наличия недостоверных данных в РС ЕРЗ не является основанием для применения мер ответственности, а обстоятельства внесения тех или иных записей не изучались, соответствие тех или иных документов записям в РС ЕРЗ не проверялось.

Обстоятельства появления тех или иных данных в РС ЕРЗ Истцом не исследовались, факты внесения именно Ответчиком не установлены, содержание поданных застрахованными заявления на выдачу полиса ОМС не проверялось. Согласно ст.65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Исходя из вышесказанного, предъявленные санкции некорректны как по существу, так и по процедуре выявления и установления ответственности.

Согласно положениям статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Суд считает, что истец не представил доказательства неисполнения или ненадлежащего исполнения ответчиком своих обязательств по договору обязательного страхования.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

Р Е Ш И Л:

1.                  В иске отказать.

2.                  Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики в течении месяца со дня  его принятия (изготовления в полном объеме).


Судья                                                                               А.В. Выборнов