Решение от 3 июня 2021 г. по делу № А67-9668/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Томск Дело № А67- 9668/2020

03.06.2021

27.05.2021 оглашена резолютивная часть решения

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Ворониной С. В.,

при проведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению ООО "Геном-Томск" ИНН <***> ОГРН <***>

к АО "МАКС-М" ИНН <***> ОГРН <***>

о взыскании 474 052,17 0 руб. основного долга, с учетом уточнений 458 250,43 руб.

третье лицо: Территориальный Фонд ОМС Томской области (ИНН <***>),

при участии в заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности от 01.01.2021;

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 01.01.2021,

от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 11.01.2021

У С Т А Н О В И Л:

ООО "Геном-Томск" обратилось в суд с иском к АО "МАКС-М" о взыскании 50 000 руб. основного долга.

Дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства, к участию в деле привлечено третье лицо: Территориальный Фонд ОМС Томской области (ИНН <***>).

От истца поступило заявление об изменении исковых требований до 474 052,17 руб. основного долга. Заявление об изменении исковых требований судом принято.

От ответчика в материалы дела поступил отзыв на иск и дополнения к нему, в которых ответчик иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве.

Третье лицо в отзыве на иск и дополнении к нему поддержало позицию ответчика.

Истцом представлены письменные пояснения и возражения на отзывы.

Определением от 08.02.2021 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании истец представил в порядке ст. 49 АПК РФ заявление об уточнении исковых требований с учетом отзыва ответчика на 15801, 74 руб., просил взыскать с ответчика 458 250,43 руб., настаивал на удовлетворении исковых требований.

Представители ответчика и третьего лица поддержали позиции, изложенные в отзывах на иск.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ООО «Геном-Томск» (медицинская организация) и АО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 08/2019/ОМС от 01.01.2019, ежегодно пролонгируемый на последующие годы (далее - договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий договора истцом оказана медицинскую помощь трем застрахованным лицам за период с 01.09.2019 по 30.11.2019 на общую сумму 474 052,17 руб., что подтверждается счетом № 011 от 03.03.2020 и реестром счета (л.д. 8-9).

Истцом направлена ответчику претензия с требованием об оплате задолженности, которая ответчиком оставлена без удовлетворения, в связи с чем истец обратился в суд с настоящими требованиями.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон №326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37 - 39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема, как и отсутствие решения комиссии о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи, освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая была возможна на основании Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что действующее нормативно-правовое регулирование не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, в связи с чем оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате. Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015г. №307-ЭС15-6069, от 23.05.2016г. №301-ЭС16-3997.

Таким образом, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, как оказанные в пределах, так и сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, вопреки доводам ответчика и третьего лица должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (аналогичный вывод сделан в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218 по делу N А15-6379/2016).

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Факт оказания истцом медицинских услуг подтвержден материалами дела, ответчиком и третьим лицом не оспорен, доказательств того, что указанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования в материалы дела не представлены.

Довод об отсутствии в одном случае информированного добровольного согласия на медицинские вмешательства, проведенные с 23.09.2019 по 28.09.2019 (согласие получено 29.09.2019), в связи с чем должно быть произведено удержание в сумме 15 801,74 руб., судом отклоняется с учетом добровольного уменьшения истцом исковых требований на указанную сумму.

Доказательств того, что при оказании медицинских услуг истцом допущены другие нарушения требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, не представлены.

Судом отклоняется довод ответчика о нарушении условий и порядка направления граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО, установленных Минздравом России, за необоснованностью с учетом самостоятельного обращения граждан в медицинскую организацию.

Как указано в определении Верховного Суда РФ от 25.10.2017 N 305-ЭС17-15050 по делу N А40-122135/2016В, силу статьи 16 Федерального закона 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, из чего следует, что действующее законодательство, на которое ссылается заявитель, не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, отсутствие направлений, выданных медицинскими организациями, к которым прикреплены застрахованные лица, само по себе не может являться основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

Ответчиком и третьим лицом в отзывах на иск указано на нарушение истцом порядка представления медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно п. 5.6 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 5.13 Договора медицинская организация обязуется осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ.

Ответчиком и третьим лицом указано, что медицинская организация в нарушение условий договора не предъявила ответчику счета и реестры счетов в установленном Правилами ОМС и договором порядке.

Как указал представитель истца в судебном заседании, счет №011 от 03.03.2020 и реестр были переданы ответчику вместе с рассматриваемым исковым заявлением, представителем ответчика факт получения указанных документов подтвержден. Вместе с тем условиями договора, Законом № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования нарушение медицинской организацией порядка направления реестров счетов и счетов, при наличии доказательств их фактического представления, в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи не предусмотрено.

Прочие доводы ответчика и третьего лица судом рассмотрены, оценены и отклонены за необоснованностью.

Представленный истцом расчет задолженности, с учетом уточнения, судом проверен и принят. Контррасчет и возражения по расчету ответчик не предъявлял. С учетом изложенного, а также того, что ответчиком факт наличия оснований для отказа в оплате медицинской помощи не доказан, доказательства оплаты долга не представлены, требование истца о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подлежит удовлетворению в сумме 458 250,43 руб.

Расходы по уплате государственной пошлины по правилам части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с АО "МАКС-М" ИНН <***> ОГРН <***> в пользу ООО "Геном-Томск" ИНН <***> ОГРН <***>

458 250,43 руб. сумму долга, 2 000 руб. расходы по уплате государственной пошлины.

Взыскать с АО "МАКС-М" ИНН <***> ОГРН <***> в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 10 165,01 руб.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья С.В. Воронина