Решение от 17 февраля 2023 г. по делу № А40-238072/2022

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-238072/22-126-1764
г. Москва
17 февраля 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 03 февраля 2023 года

Полный текст решения изготовлен 17 февраля 2023 года

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи Новикова М.С.

протокол судебного заседания вел секретарь Остроушко В.П.

рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по иску ООО "ГЦ РОСТОВ" (346760, РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, АЗОВСКИЙ РАЙОН, ПЕШКОВО СЕЛО, ОКТЯБРЬСКИЙ <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 02.03.2011, ИНН: <***>)

к ООО "КАПИТАЛ МС" (115184, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: <***>)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора – ТФОМС РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ (344000, РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, РОСТОВ-НА-ДОНУ ГОРОД, ВАРФОЛОМЕЕВА УЛИЦА, 261/81, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 17.09.2002, ИНН: <***>)

о взыскании задолженности

и по встречному исковому заявлению ООО "КАПИТАЛ МС"

к ООО "ГЕМОДИАЛИЗНЫЙ ЦЕНТР РОСТОВ"

о взыскании штрафа

В судебном заседании приняли участие:

от истца: ФИО1, доверенность от 28.11.2022

от ответчика: ФИО2, доверенность от 01.11.2022

от третьего лица: не явился, извещен

У С Т А Н О В И Л:

ООО "ГЦ РОСТОВ" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к ООО "КАПИТАЛ МС" о взыскании задолженности по оплате фактически оказанной медицинской помощи в размере 8 477 980 руб. 76 коп. по договору № 2010301 от 27.12.2018.

В судебном заседании 31.01.2023 в порядке ст.163 АПК РФ объявлялся перерыв до 03.02.2023; информация об объявленном перерыве размещена на сайте Арбитражного суда г. Москвы.

Возражая относительно заявленных требований, ответчик представил отзыв.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, судом привлечен ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ, который не явился, представил отзыв, согласно которым в удовлетворении иска просил отказать.

Кроме того, ООО "КАПИТАЛ МС" к ООО "ГЦ РОСТОВ" о взыскании штрафных санкций в размере 143 014 руб. 20 коп. по договору № 2010301 от 27.12.2018.

ООО "ГЦ РОСТОВ" по иску представил возражения, согласно которым указал, что ненадлежащее ведение учетно-отчетной документации не доказывает нарушения больницей сроков, качества и условий предоставления медпомощи застрахованным лицам, допущения ею дефектов медпомощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медпомощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медпомощи или стандартов медпомощи, медицинских технологий.

Следовательно, в данном случае характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа.

ООО "КАПИТАЛ МС" представило возражения на отзыв ООО "ГЦ РОСТОВ", согласно которому В силу принципа свободы договора, закреплённого в статье 421 Гражданского кодекса Российской Федерации, наличие между сторонами согласованного в договоре (тарифном соглашении) условия о праве страховой медицинской организации требовать уплаты медицинской организацией штрафов, в том числе за нарушения, допущенные в процессе оформления медицинской документации (раздел 4 «Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации» Приложения № 4 к Тарифному соглашению на 2019 год), код дефекта/нарушения - 4.6.2, является основанием для взыскания таких штрафов в порядке и размере, согласованными сторонами.

Поскольку выявленные нарушения являются самостоятельным основанием для применения финансовой санкции в виде штрафа, постольку не предполагается дополнительного установления по данным нарушениям фактов нарушений, связанных с неоказанием, с несвоевременным оказанием или с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Истец поддержал заявленные требования, возражал против удовлетворения встречного иска.

Ответчик поддержал требования встречного иска, возражал против удовлетворения первоначальному иска.

Изучив доводы и доказательства, суд пришел к следующему.

Как усматривается из материалов дела, в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.10 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС»), Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - «ОМС») в Ростовской области. В связи с этим между Истцом и страховой медицинской организацией ООО «Капитал Медицинское Страхование» (далее - «Ответчик») был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №2010301 от 27.12.2018 г. (далее - «Договор»).

Согласно предмету Договора Истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п.1 Договора).

Истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2. Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством РФ (п.5.1. Договора), а Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установлен решением комиссии по разработке территориальной программы.

В силу положений п. 4.1 Договора № 2010301 от 27.12.2018, расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Ответчиком денежных средств на расчетный счет истца на основании счетов и реестров счетов.

В нарушение указанных пунктов Договора № 2010301 от 27.12.2018, Ответчик не оплатил фактические оказанные услуги застрахованным лицам в октябрь 2019 на сумму 8 477 980 руб. 76 коп.

Направленная претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в суд с иском.

В соответствии со ст. 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитор) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги, и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности, Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в ГК РФ.

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии со ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326- ФЗ).

Статьёй 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьёй 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Общий срок исковой давности устанавливается в три года (статья 196 ГК РФ).

Требование о защите нарушенного права принимается к рассмотрению судом независимо от истечения срока исковой давности. Исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения. Истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске (статья 199 ГК РФ).

Поскольку применение к заявленным исковым требованиям правил о пропуске срока исковой давности является самостоятельным и достаточным основанием для отказа истцу в удовлетворении предъявленного иска, довод ответчика об истечении срока исковой давности должен исследоваться и оцениваться судом в первую очередь.

При рассмотрении заявления стороны в споре о применении исковой давности в отношении требований юридического лица необходимо иметь в виду, что в силу пункт 1 статьи 200 ГК РФ течение срока исковой давности начинается со дня, когда юридическое лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права.

Вместе с тем, Истцом пропущен срок исковой давности по заявленным требованиям на сумму 4 981 767 руб. 84 коп. (акт МЭЭ № 3567/1-70 от 20.09.2019), что подтверждается следующим.

Так, акт МЭЭ № 3567/1-70 от 20.09.2019, согласно которому сумма неоплаты составляет 4 981 767,84 руб. был получен представителем Истца 23.09.2019, что подтверждается отметкой о вручении на акте. Т.е. 23.09.2019 Истец знал о том, что к нему были применены санкции в виде неоплаты в размере 4 981 767,84 руб.

Истцом была передана досудебная претензия Ответчику 26.09.2022, т.е. в срок, более 3 лет со дня вручения актов МЭЭ № 3567/1-70 от 20.09.2019.

Истец обратился в Арбитражный суд города Москвы 31.10.2022, т.е. за пределами срока исковой давности.

В соответствии с п. 2 ст. 199 Гражданского кодекса Российской Федерации исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения.

В соответствии со ст.115 АПК РФ лица, участвующие в деле, утрачивают право на совершение процессуальных действий с истечением процессуальных сроков, установленных настоящим Кодексом или иным федеральным законом либо арбитражным судом.

Пропуск установленных законом процессуальных сроков является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении требований.

При указанных обстоятельствах, у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворения требований Истца по первоначальному иску.

Рассматривая требования встречного иска, суд приходит к следующему.

Согласно условиям Договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 1, 4.1Договора).

Пунктом 11 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация и медицинское учреждение не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

На основании п. 4.3 Договора, в обязанности Ответчика входит проведение контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии со ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ ФФОМС № 36).

В соответствии с ч. 10 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями Договора.

Пунктом 2.2. Договора предусмотрено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ. Пунктом 2.3 Договора предусмотрено право страховой медицинской организацииприменять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

Согласно ч. 2 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключённым между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н). Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается в соответствии с п. 147 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества рассчитывается в соответствии с п. 149 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

По результатам данной экспертизы установлено 129 случаев включения в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу. Код дефекта согласно Приложению №4 к Тарифному соглашению – 4.6.2. Указанные нарушения зафиксированы в актах МЭЭ: № 3567/1-70 от 20.09.2019, № 3990/1-49 от 31.10.2019.

На этом основании по результатам проведенных проверок в соответствии с актами экспертизы Ответчик применил к Истцу штрафные санкции за нарушение Истцом условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на сумму 143 014 руб. 20 коп.

В силу статьи 12 ГК РФ, защита гражданских прав осуществляется, в частности, путём присуждения к исполнению обязанности в натуре, а также взыскания неустойки.

В соответствии со ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков. Кредитор не вправе требовать уплаты неустойки, если должник не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства.

В соответствии со ст. 64 АПК РФ - доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном настоящим кодексом и другими Федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования или возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела.

В качестве доказательств допускаются письменные и вещественные доказательства, объяснения лиц, участвующих в деле, заключения экспертов, показания свидетелей, аудио-видеозаписи, иные документы и материалы.

Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

Признак допустимости доказательств предусмотрен положениями ст. 68 АПК РФ.

В соответствии с указанной статьей обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Достаточность доказательств можно определить как наличие необходимого количества сведений, достоверно подтверждающих те или иные обстоятельства спора.

Отсутствие хотя бы одного из указанных признаков является основанием не признавать требования лица, участвующего в деле, обоснованными (доказанными).

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с ч. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Согласно требованиям ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Также согласно ст. 10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Помимо применения санкций со стороны Страховой медицинской организацией ООО "КАПИТАЛ МС" (далее - «СМО», «Ответчик») в виде отказа в оплате оказанной медицинской помощи, СМО также наложен штраф в размере 143 014,20 руб.

Суд считает данные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам МЭЭ или ЭКМП, и несоответствие первичной медицинской документации данным реестра счетов (коды дефекта 4.6 и 4.6.2), не являются основанием для начисления медицинской организации штрафа, ведь они касаются ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности, а не медицинской.

Неоплата или уменьшения оплаты медпомощи, возврат уплаченных сумм и уплата больницей штрафов, в зависимости от вида выявленных дефектов медпомощи и/или нарушений при оказании медпомощи, могут применяться раздельно или одновременно.

При этом исходя из ч. 8 ст. 39 Закона об ОМС и положений Приказа ФФОМС о порядке контроля объемов и качества медпомощи в системе ОМС, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного либо некачественного оказания медпомощи.

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС, сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭЭ или ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медпомощи, оказанной медицинской организациями, или подлежит возврату в СМО.

Спорные нарушения, указанные под кодом 4.6.2, были допущены в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности.

Само по себе ненадлежащее ведение учетно-отчетной документации не доказывает нарушения больницей сроков, качества и условий предоставления медпомощи застрахованным лицам, допущения ею дефектов медпомощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медпомощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медпомощи или стандартов медпомощи, медицинских технологий.

Следовательно, в данном случае характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа.

Дополнительно необходимо отметить, что применение штрафных санкций по коду дефекта 4.6. было предметом рассмотрения Верховного суда РФ, в Определении которого от 16.04.2020 г. по делу N 303-ЭС20-4416 в частности указано, что оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимной связи по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, установив, что начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, характер выявленного нарушения по кодам дефектов 4.6 и 4.6.2, установленных Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", не является основанием для начисления штрафа, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности, руководствуясь положениями статей 329, 330, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 37, 39, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", суды удовлетворили иск в части.

Таким образом, Истцом при проведении контрольных мероприятий в виде медико-экономической экспертизы были допущены нарушения, которые привели к необоснованному отказу в оплате фактически оказанных услуг перитонеального диализа. Намеренные и виновные действия по предъявлению к оплате счета за оказанную медицинскую помощь со стороны Медицинской организации отсутствуют, следовательно, требование о взыскании штрафных санкций является необоснованным.

Суд приходит к выводу, что заявленные требования встречного иска являются необоснованными и не подлежат удовлетворению, поскольку они не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и основаны на неверном толковании права.

Согласно ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. Расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

Судебные расходы распределяются в порядке ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст. 9, 65, 71, 75, 102, 110, 167-171 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении первоначальных исковых требований отказать.

В удовлетворении встречных исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.


Судья:

М.С. Новиков