Решение от 18 октября 2023 г. по делу № А50-12330/2023

Арбитражный суд Пермского края

Екатерининская, дом 177, Пермь, 614068, www.perm.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

город Пермь

18.10.2023 года Дело № А50-12330/23

Резолютивная часть решения объявлена 11.10.2023 года. Полный текст решения изготовлен 18.10.2023 года.


Арбитражный суд Пермского края в составе судьи Новицкого Д.И., при ведении протокола секретарем ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края «Полазненская районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании денежных средств, использованных не по целевому назначению в размере 233 816,26 руб.,

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в лице Пермского филиала,

при участии:

от истца : ФИО2;

от иных лиц: не явились, извещены надлежащим образом,


У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края обратился в Арбитражный суд Пермского края с заявлением к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края «Полазненская районная больница» о взыскании денежных средств, использованных не по целевому назначению в размере 233 816,26 руб.

Определением суда от 25.05.2023 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, привлечено к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в лице Пермского филиала.

Определением суда от 19.07.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам производства.

В судебном заседании представитель истца настаивал на требованиях.

Ответчик, третье лицо письменных отзывов не представили, позицию по делу не выразили.

Изучив материалы дела, заслушав представителя истца, суд пришел к следующим выводам.

ГБУЗ ПК «Полазненская районная больница» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пермского края.

Как следует из материалов дела, должностными лицами фонда на основании приказа ТФОМС Пермского края от 23.08.2022 № 372 в ГБУЗ ПК «Полазненская РБ» проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи за период с 01.01.2021 по 31.12.2021 по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, проведенной филиалом ООО «СМК РЕСО-Мед» в ГБУЗ Пермского края «Полазненская районная больница».

В деятельности ответчика выявлены нарушения соответствующие пунктам 2.13, 2.17, 3.1.1, 3.2.1, 3.8, 2.11,3.13 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края.

Выявленные по итогам проверки нарушения зафиксированы в повторной экспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 27.09.2022 N 75.

По результатам повторной экспертизы, ответчику произведено уменьшение оплаты медицинской помощи на сумму 162920, 54 руб. и начислен штраф в сумме 69895 руб.

В адрес ответчика направлена претензия от 10.01.2023 с требованием о возврате денежных средств и уплате штрафа, неисполнение которой послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим заявлением.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи осуществляется по установленным тарифам, с учетом результатов контроля качества работы медицинских организаций.

На основании части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является приложением к Порядку контроля.

Санкции, соответствующие Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), указаны в Приложении № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края утвержден Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в виде приложения № 21 к Тарифному соглашению на соответствующий финансовый год.

В соответствии с Перечнем, основаниями для отказа в оплате медицинской помощи являются в т.ч.:

отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях (пункт 2.13);

отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (пункт 2.17 Перечня);

установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (пункт 3.1.1 Перечня);

невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (пункт 3.2.1 Перечня);

госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки (пункт 3.8 Перечня);

отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (пункт 3.11 Перечня);

необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента (Пункт 3.13 Перечня).

В силу пункта 59 Порядка контроля в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

Факты выявленных и отраженных в акте повторной экспертизы по результатам медико-экономической экспертизы нарушений, обусловивших отказ в оплате медицинской помощи (пункты 2.13, 2.17, 3.1.1, 3.2.1, 3.8, 2.11,3.13 Перечня) и применение санкций подтверждаются представленными по делу доказательствами, ответчиком не оспорены, соответствующие документы, свидетельствующие об уплате заявленной ко взысканию суммы в материалы дела не представлены (часть 2 статьи 9, часть 1 статьи 65, часть 3.1 статьи 70 АПК РФ).

На основании изложенного, суд пришел к выводу об обоснованности заявленных требований.

С учетом итогов рассмотрения дела, поскольку фонд освобожден от уплаты госпошлины, то в порядке части 3 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика непосредственно в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 112, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края

Р Е Ш И Л:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Полазненская районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) денежные средства в сумме 233 816,26 руб., в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 7 676 руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Пермского края в срок, не превышающий месяца со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.


Судья Д.И. Новицкий