Решение от 12 октября 2018 г. по делу № А17-11219/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Б.Хмельницкого, 59-б, г.Иваново, 153022

тел/факс (4932) 42-96-65, http://ivanovo.arbitr.ru, е-mail: info@ivanovo.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А17-11219/2017
12 октября 2018 года
г. Иваново


Резолютивная часть решения объявлена 11 октября 2018 года.

Полный текст решения изготовлен 12 октября 2018 года.

Арбитражный суд Ивановской области в составе судьи Шемякиной Е.Е.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Граждан В.В.,

рассмотрев в судебном заседании в помещении арбитражного суда дело

по иску общества с ограниченной ответственностью «Клиника Современной Медицины» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований на предмет спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), Департамент здравоохранения Ивановской области (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 302043руб. 21коп.,

при участии в судебном заседании:

от ответчика – ФИО1, по доверенности от 09.01.2018,

от третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области – ФИО2, по доверенности от 22.02.2018 №02-430,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Клиника современной медицины» (далее – ООО «КСМ») обратилось в арбитражный суд к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») с иском о взыскании 296739руб. оплаты оказанных по договору от 11.01.2016 №42 медицинских услуг застрахованным лицам, 1632руб. пени за период с 16.12.2017 по 04.01.2018.

Определением арбитражного суда от 12.02.2018 в соответствии с ч.ч.1,2 ст.227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) суд принял исковое заявление к производству и назначил дело к рассмотрению в порядке упрощенного производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области.

Определением арбитражного суда от 12.04.2018 судом осуществлен переход к рассмотрению дела по общим правилам искового производства. Определением арбитражного суда от 22.05.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент здравоохранения Ивановской области. Рассмотрение дела откладывалось до 11.10.2018.

Информация о движении дела (дате, времени и месте судебных заседаний в порядке подготовки дела к рассмотрению по существу, судебных заседаний первой инстанции, об отложении судебных заседаний, а также об объявляемых в заседаниях перерывах) размещалась на официальном сайте Арбитражного суда Ивановской области в сети Интернет по веб-адресу: www.ivanovo.arbitr.ru.

Истец и третье лицо Департамент здравоохранения Ивановской области, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания, явку представителей в судебное заседание не обеспечили, заявлений, ходатайств суду не представили.

В соответствии со ст.ст.123 (ч.1), 156 (ч.3) АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителей истца и третьего лица Департамента здравоохранения Ивановской области.

Ответчик в отзыве на исковое заявление исковые требования не признал, указав, что ответчик должен оплачивать истцу лишь ту медицинскую помощь, которая оказана в соответствии с Территориальной программой ОМС Ивановской области на 2017 год в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС на 2017 год, а также с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, несоблюдение медицинской организацией процедуры обращения за выделением дополнительных объемов медицинской помощи, а также несоблюдение порядка обращения за дополнительным финансированием является злоупотреблением правом. Медицинская помощь, оказанная истцом, не являлась ни отложной, ни экстренной, вследствие чего могла быть отложена на соответствующий финансовый период, превышение истцом объемов оказания медицинской помощи объективных причин не имеет, является необоснованным. Кроме того, неисполнение медицинской организацией обязанности по предоставлению страховой медицинской организации сведений об изменении видов, объемов плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи повлекло невозможность для страховой медицинской организации обратиться в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС для корректировки объемов оказания медицинской помощи, просрочка исполнения обязательства со стороны ответчика в данном случае была вызвана непосредственно бездействием медицинской организации. Относительно предъявленных ко взысканию судебных расходов ответчик указал, что договор поручения от 12.12.2017 №32А заключен в целях оказания юридической помощи по искам к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», а также АО «Страховая группа «Спасские ворота-М», в связи с чем произведенный аванс подлежит снижению в два раза, кроме того, договор заключен между супругами, что может свидетельствовать о его фиктивности.

Третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области в отзыве на исковое заявление, дополнениях к нему указало, что проведение мероприятий по ЭКО за счет средств ОМС ограничивается рамками базовой программы ОМС, т.е. тем объемом предоставления данной медицинской помощи и тем объемом финансирования, которые установлены базовой программой ОМС. Одним из принципов, обеспечивающих функционирование системы ОМС, является ограничение в отношении объемов финансирования медицинских организаций. Оказанные в рамках план-задания истца случаи лечения были оплачены за счет средств ОМС; отказывая в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов медицинской помощи, ответчик действовал в рамках условий заключенного между сторонами (истцом и ответчиком) договора. Количество лиц, нуждающихся в проведении процедуры ЭКО, определяется в соответствии с листом ожидания, а соответственно подлежит планированию, при этом увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту истцом не подтверждено, следовательно, услуги по ЭКО, оказанные сверх установленного объема, оплате за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС не подлежат. Также третье лицо указало, что истец письмом от 15.06.2017 №102 обращался к директору Департамента здравоохранения Ивановской области в просьбой выделить дополнительные объемы на оказание медицинской помощи, обращение истца было рассмотрено, в выделении дополнительных объемов отказано, следовательно, истец, оказывая застрахованным лицам спорные услуги по ЭКО, заведомо знал о неправомерности своих действий. Третье лицо дополнительно обратило внимание суда на то, что истцом не представлены доказательства того, что данные медицинские услуги не были оплачены пациентами, и что у пациентов имелись направления от Департамента здравоохранения Ивановской области.

Третье лицо Департамент здравоохранения Ивановской области в судебном заседании 14.08.2018 указало, что пациенты К., Б. и Ц. состояли в листе ожидания на процедуру ЭКО, однако направление Департамента на проведение процедуры получила только пациент Ц., дополнительно пояснив, что ООО «КСМ» нарушен порядок предоставления медицинской помощи, медицинская помощь оказана сверх запланированных объемов оказания медицинской помощи.

Заслушав представителей ответчика, третьего лица ТФОМС по Ивановской области, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства и пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, в спорный период 2017 года ООО «КСМ» было включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) (Приложение №2 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства Ивановской области от 23.12.2016 №451-п, Приложения №№2, 6 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2017 год, заключенного 12.01.2017).

11.01.2016 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «КСМ» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №42, согласно п.1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с договором от 11.01.2016 №42 ООО «КСМ» взяло на себя обязательство бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках ОМС (п.5.2), а АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно (п.4.1).

В п.7.1 договора от 11.01.2016 №42 стороны установили, что страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка России, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

В период действия договора от 11.01.2016 №42 застрахованным в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» лицам (пациенты К. – полис ОМС №3747110869000215, Ц. – полис ОМС №3758700889000017, Б. – полис ОМС №3754610880000128) были оказаны медицинские услуги по проведению процедуры экстракорпорального оплодотворения, в подтверждение чего в материалы дела представлены акты оказанных услуг от 01.11.2017 №107997, от 25.09.2017 №94416, от 17.11.2017 №112567).

Оказание спорных услуг пациентам К., Б. проведено на основании направлений для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, выданных врачами ООО «КСМ» ФИО3, ФИО4, пациенту Ц. – на основании направления для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС от 22.05.2017 №1, выданного Департаментом здравоохранения Ивановской области.

Согласно Приложению №22 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2017 год стоимость законченного случая лечения по заболеванию, включенному в клинико-статистическую группу «Экстракорпоральное оплодотворение», с 01.09.2017 составляла 98913руб.

Во исполнение Порядка предъявления и организации оплаты счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на территории Ивановской области, на 2017 год, установленного в Приложении №26 к Тарифному соглашению к сфере ОМС на территории Ивановской области на 2017 год, истец направил соответствующие счета в ТФОМС по Ивановской области, однако ТФОМС по Ивановской области отказал в принятии счетов к оплате с указанием причин отказа – «45», а именно превышение объема план-задания, «81», а именно нарушение срока представления счета к оплате.

Письмами от 30.11.2017, 20.12.2017 №220 ООО «КСМ» направило в адрес ответчика требование об оплате оказанных застрахованным лицам К., Б., Ц. медицинских услуг в общей сумме 296739руб., выставило ответчику соответствующий счет от 12.12.2017 №214 на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам по Территориальной программе ОМС.

Письмом от 13.12.2017 №4277 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» сообщило истцу, что оснований для удовлетворения предъявленных страховщику требований не имеется, поскольку в адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» счета на оплату, обработанные ТФОМС по Ивановской области, не поступали.

Полагая уклонение ответчика от исполнения взятых на себя обязательств по оплате оказанных по договору от 11.01.2016 №42 услуг застрахованным лицам неправомерным, истец обратился с настоящим исковым заявлением в Арбитражный суд Ивановской области.

Исследовав условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 11.01.2016 №42, заключенного между истцом и ответчиком, суд установил, что между сторонами заключен гражданско-правовой договор возмездного оказания услуг, подпадающий под регулирование норм главы 39 ГК РФ.

Согласно п.1 ст.779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с п.1 ст.781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу ст.ст.307, 309, 310 ГК РФ обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Кроме того, правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее – Правила ОМС).

В соответствии с ч.2 ст.19 Закона №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно ч.5 ст.10 Закона №323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч.1 ст.81 Закона №323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Согласно ч.1 ст.11 Закона №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Ст.ст.3, 4, 16, 20 Закона №326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом №326-ФЗ (п.1 ч.1 ст.20).

Согласно ч.2 ст.9 Закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии со ст.ст.12-14 Закона №326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Согласно статье 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров: 1) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая, заключаемого между страховой медицинской организаций и территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ч.1 ст.38 Закона №326-ФЗ); 2) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (ч.1 ст.39 Закона №326-ФЗ).

В силу ст.ст.1, 6, ч.5 ст.15, ст.20, ст.39 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. Медицинская организация имеет право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; при этом она обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС. За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В соответствии с положениями Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 №1403, п.4.1 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утв. Постановлением Правительства Ивановской области от 23.12.2016 №451-п, в рамках базовой программы ОМС за счет средств обязательного медицинского страхования застрахованным лицам оказываются, в числе прочего, мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения).

Данными программами не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Согласно п.2 Порядка использования вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 №107н, медицинская помощь с использованием вспомогательных репродуктивных технологий пациентам с бесплодием оказывается в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

Согласно п.3 ч.4 ст.32 Закона №323-ФЗ под плановой медицинской помощью понимается медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно ч.4 ст.21 Закона №323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Согласно статье 81 Закона №323-ФЗ в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают: порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке (пункт 3 части 2 статьи 81).

Порядок и условия предоставления медицинской помощи регламентируются разделом 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утв. Постановлением Правительства Ивановской области от 23.12.2016 №451-п.

Согласно п.8.24 Территориальной программы для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. При предоставлении первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов плановая госпитализация осуществляется по направлению лечащего врача поликлиники (п.8.28). Оказание плановой специализированной медицинской помощи в условиях стационара гражданам осуществляется бесплатно по направлению медицинской организации Ивановской области, к которой прикреплен пациент, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и маршрутизации пациентов по профилям медицинской помощи, установленными нормативными актами Российской Федерации и Ивановской области с учетом установленного Территориальной программой госгарантий периода ожидания (п.8.14).

В силу п.8.21 Территориальной программы в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-коммуникационной сети Интернет, о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.

Смыслом ведения листа ожидания является ситуация, когда в регионе отсутствует достаточное количество специализированных медицинских учреждений для оказания медицинской помощи в рамках базовой программы (их загрузка не позволяет оказать помощь любому обратившемуся к учреждению пациенту). Именно поэтому в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации должны установить сроки ожидания медицинской помощи, в соответствии с которыми и ведутся листы ожидания. Сроки ожидания определяются с учетом загрузки медицинских учреждений, оказывающих плановую специализированную помощь.

При этом истцом не учтено следующее.

Согласно ч.1 ст.3 Закона №323-ФЗ, ч.1 ст.2 Закона №326-ФЗ устанавливают, что законодательство в сфере ОМС регулируются, в числе прочего, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Спорные медицинские услуги (ЭКО) оказываются гражданам по направлениям, оформленным в соответствии с установленным статьей 7 Закона №326-ФЗ, в соответствии порядком отбора и направления пациента в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО, осуществляемой в соответствии с листами ожидания, формируемыми комиссией субъекта Российской Федерации,

Порядок предоставления медицинской помощи при бесплодии с использованием процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования, в т.ч. порядок направления граждан Ивановской области для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, установлен региональным законодательством, а именно утвержден Приказом Департамента здравоохранения Ивановской обл. от 10.03.2017 №53.

Согласно п.п.3, 4 раздела 3 Положения о комиссии Департамента здравоохранения Ивановской области по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденного указанным Приказом, решение о включении в лист ожидания, о направлении либо отказе в направлении гражданина на ЭКО принимает комиссия Департамента здравоохранения Ивановской области по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, с учетом очередности и плановых объемов на текущий год.

Статьей 65 АПК РФ установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Истцом в материалы дела в отношении двух спорных случаев (пациенты К., Б.) представлены направления для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, выданные врачами ООО «КСМ» ФИО3, ФИО4. Представитель истца в судебном заседании не отрицал, что оказание спорных медицинских услуг пациентам К. и Б. проведено в отсутствие направления уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

Таким образом, с учетом правовой позиции, отраженной в Определении Верховного Суда РФ от 20.08.2018 №307-ЭС18-11507, суд приходит к выводу, что нарушение медицинской организацией порядка отбора пациентов для оказания спорных медицинских услуг в рамках ОМС, является несоответствием оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, вследствие чего не влечет обязательства по ее оплате.

В отношении пациента Ц. истцом в материалы дела представлено направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС от 22.05.2017 №1, выданного Департаментом здравоохранения Ивановской области.

При таких обстоятельствах у истца отсутствовало право отказать пациенту Ц. в медицинской помощи. Такой отказ помимо прочего является самостоятельным основанием для применения к истцу имущественной ответственности. Кроме того, ответчик не доказал нарушение публичных интересов при оказании медицинской помощи в указанном случае.

Факт оказания спорной услуги пациенту Ц. в рамках, предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, подтверждается представленными в материалы дела документами.

Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом пациенту Ц. или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой ОМС, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, на возмездной основе, доказательств того, что истцом были нарушены права спорных пациентов на получение медицинской помощи и что данными пациентами выдвинуты какие-либо имущественные требования в виде ущерба, в материалы дела в нарушение положений ст.65 АПК РФ не представлено.

Расчет стоимости оказанных услуг произведен на основании тарифного соглашения, ответчиками и третьими лицами не оспорен. Актом медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (п.10 ч.2 ст.38, ст.40 Закона №326-ФЗ) какие-либо иные нарушения со стороны истца при оказании медицинской помощи пациенту Ц. не фиксировались. К тому же, как уже было сказано ранее, базовая медицинская помощь является составной частью территориальной программы ОМС и ее бесплатное оказание гарантируется любому лицу, обратившемуся в лечебное учреждение, включенное в названную программу.

Приложением № 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи. Одним из оснований является необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1.2).

Таким образом, суд приходит к выводу о частичном удовлетворении исковых требований и взыскании с ответчика 98913руб. стоимости оказанных пациенту Ц. медицинских услуг.

При этом ссылка ответчика, третьих лиц на то, что спорные услуги в отношении пациента Ц. были оказаны сверх пределов объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС на 2017 год, отклоняется в силу следующего.

Действительно, согласно п.4.1 договора от 11.01.2016 №42 страховая медицинская организация (АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») взяла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации (ООО «КСМ») на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 15 приложения №1 к Правилам ОМС установлено, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В силу положений ст.431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Согласно п.п.1, 2 ст.424 ГК РФ исполнение договора оплачивается по цене, установленной соглашением сторон. В предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы, расценки, ставки и т.п.), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами и (или) органами местного самоуправления. Изменение цены после заключения договора допускается в случаях и на условиях, предусмотренных договором, законом либо в установленном законом порядке.

Однако ответчиком, третьими лицами не учтено, что порядок и условия исполнения сторонами договора от 11.01.2016 №42 регулируется не только общими нормами ГК РФ, но также специальным законодательством в сфере ОМС.

В силу ч.8 ст.14 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии со статьей 3 Закона №326-ФЗ страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, истец оказывал медицинскую помощь гражданке Ц. в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, в установленном законодательстве порядке, т.е. на основании направления уполномоченного органа исполнительной власти субъекта РФ. Таким образом, данное событие является страховым случаем по смыслу Закона №326-ФЗ.

Факт оказания истцом медицинских услуг пациенту Ц., застрахованному ответчиком, в том числе с превышением объемов и качество оказанных медицинских услуг, ответчиком не оспаривается.

Согласно ч.1 ст.38 Закона №326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

При этом в ч.6 ст.38 Закона №326-ФЗ установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 110, 123 Правил ОМС также предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые истцу на год, могут быть скорректированы.

Поэтому принимая во внимание изложенное, и исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, оказанные истцом медицинские услуги пациенту Ц. сверх установленного в 2017 году объема является страховым случаем и подлежит оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию автоматически не может быть признано основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Кроме того, ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена ч.ч.7-9 ст.39 Закона №326-ФЗ, в числе которых ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи не указана.

Довод ответчика и третьего лица ТФОМС по Ивановской области о том, что оснований для оплаты спорного объема медицинской помощи в отношении пациента Ц. за счет средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не имеется, признается несостоятельным.

В силу ч.7 ст.38 Закона №326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Из материалов дела не усматривается, что ответчик обращался в Фонд за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда и ему было отказано в этом в силу наличия какого-либо из перечисленных в ч.9 ст.38 Закона №326-ФЗ оснований.

Кроме того, согласно ч.ч.9, 10 ст.36 Закона №326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Обращение истца в Комиссию является правом медицинской организации, и последней было выполнено. Таким же правом на обращение в Комиссию наделены медицинские страховые организации.

Истцом предъявлено также ко взысканию 5304руб. 21коп. пени за просрочку оплаты оказанных медицинских услуг за период с 16.12.2017 по 18.02.2018.

Согласно ч.7 ст.39 Закона №326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичное положение согласовано сторонами в п.7.1 договора от 11.01.2016 №42, согласно которому стороны установили, что страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка России, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Согласно статье 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство.

В материалах дела отсутствуют доказательства принятия ответчиком всех зависящих от него мер для надлежащего исполнения обязательства. Кроме того, письмом от 13.12.2017 №4277 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» сообщило истцу об отказе в оплате спорных медицинских услуг.

Таким образом, предъявление истцом требования о взыскании неустойки является правомерным.

Расчет неустойки за просрочку оплаты оказанных услуг судом проверен.

Согласно расчету суда неустойка за просрочку обязательства за период с 16.12.2017 по 18.02.2018 составит 1768руб. 07коп. (98913руб. * 8,25% * 1/300 * 65 дней).

При изложенных обстоятельствах требование истца о взыскании с ответчика 5304руб. 21коп. пени за просрочку оплаты оказанных медицинских услуг за период с 16.12.2017 по 18.02.2018, подлежат удовлетворению частично в размере 1768руб. 07коп.

Истцом также заявлено о взыскании с ответчика расходов на оплату услуг представителя в сумме 15000руб. в возмещение расходов на оплату услуг представителя.

Как следует из материалов дела, 12.12.2017 между ИП ФИО5 (поверенный) и ООО «КСМ» (доверитель) заключен договор поручения №32А, согласно которому (п.1) доверитель поручает, а поверенный принимает на себя обязательство оказать доверителю юридическую помощь, связанную с представительством интересов доверителя в арбитражном суде первой инстанции по делу о взыскании оплаты за оказанные медицинские услуги (процедуры ЭКО) в период с 07.09.2017 по 17.11.2017 по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2016 №86 и от 11.01.2017 №42, штрафных санкций с АО «Страховая группа «Спасские ворота-М», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В подтверждение несения судебных расходов на оплату услуг представителя истцом представлена квитанция к ПКО от 18.01.2018 №32а-1 на сумму 15000руб.

В соответствии со статьей 112 АПК РФ вопросы о судебных расходах разрешаются арбитражным судом, рассматривающим дело, в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, или в определении.

Согласно статье 101 АПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

В соответствии со статьей 106 АПК РФ к судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, относятся денежные суммы, подлежащие выплате экспертам, свидетелям, переводчикам, расходы, связанные с проведением осмотра доказательств на месте, расходы на оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих юридическую помощь (представителей), и другие расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в связи с рассмотрением дела в арбитражном суде.

В соответствии со ст.110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. Расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

При разрешении вопроса о взыскании судебных расходов, применительно к положениям ч.2 ст. 110 АПК РФ, следует исходить из того, являются ли понесенные заявителем расходы разумными и соразмерными рассмотренному делу.

Определение разумных пределов расходов на оплату услуг представителя является оценочным понятием и конкретизируется с учетом правовой оценки фактических обстоятельств рассмотрения дела.

Согласно п.11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 №1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» (далее - Постановление Пленума № 1 от 21.01.2016), разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд не вправе уменьшать его произвольно, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов. Вместе с тем, в целях реализации задачи судопроизводства по справедливому публичному судебному разбирательству, обеспечения необходимого баланса процессуальных прав и обязанностей сторон суд вправе уменьшить размер судебных издержек, в том числе расходов на оплату услуг представителя, если заявленная к взысканию сумма издержек, исходя из имеющихся в деле доказательств, носит явно неразумный (чрезмерный) характер.

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 21.12.2004 №454-О разъяснил, что взыскание в разумных пределах расходов на оплату услуг представителя, понесенных лицом, в пользу которого принят судебный акт, с другого лица, участвующего в деле, является обязанностью суда и одним из предусмотренных законом правовых способов, направленных против необоснованного завышения размера оплаты услуг представителя и тем самым - на реализацию требования статьи 17 (части 3) Конституции Российской Федерации.

Разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства (п.13 Постановления Пленума №1 от 21.01.2016).

Оценив представленные в материалы дела доказательства, а также учитывая категорию и сложность рассмотренного спора, продолжительность судебного разбирательства, цену иска, суд считает, что заявленные истцом к взысканию с ответчика расходы на оплату услуг представителя в сумме 15000руб. не превышают разумные пределы и подлежат взысканию с ответчика.

В соответствии со ст.110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

К судебным расходам, подлежащим распределению между сторонами, относятся 9041руб. государственной пошлины и 15000руб. расходов по оплате услуг представителя.

Поскольку размер удовлетворенных требований составляет 100681руб. 07коп., судебные расходы по оплате государственной пошлины, по оплате услуг представителя подлежат взысканию пропорционально сумме удовлетворенных требований, в связи с чем в сумме 3013руб. 67коп. и 5000руб. соответственно подлежат отнесению на ответчика, в остальной части – на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Клиника Современной Медицины» удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Клиника Современной Медицины» 98913руб. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг, 1768руб. 07коп. пени за просрочку оплаты оказанных услуг, 3013руб. 67коп. расходов по оплате государственной пошлины, 5000руб. расходов по оплате услуг представителя.

В остальной части иска отказать.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Ивановской области.

Судья Е.Е. Шемякина