Решение от 19 августа 2019 г. по делу № А61-2720/2019

Арбитражный суд Республики Северная Осетия - Алания

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А61-2720/2019
г. Владикавказ
19 августа 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 15.08.2019

Решение в полном объеме изготовлено 19.08.2019

Арбитражный суд РСО-Алания в составе

Судьи Ясиновской Т.Д.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к ответчику – Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН <***>, ИНН <***>)

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РСО-Алания

о взыскании задолженности,

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности от 28.06.2019 №1635

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 09.01.2019 № 532/19

от третьего лица – не явились

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания обратилось в Арбитражный суд РСО-Алания с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование о взыскании задолженности по договору от 29.12.2017 №1 в размере 5248607 рублей 34 копеек.

Исковые требования основаны на статьях 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и мотивированы необоснованным отказом ответчиком в оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, в связи с чем на стороне ответчика образовалась подлежащая взысканию задолженность.

Определением от 01.07.2019 суд принял исковое заявление к производству и привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РСО-Алания.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте проведения судебного заседания, в том числе посредством размещения информации в Картотеке арбитражных дел (http://kad.arbitr.ru) в сети «Интернет», явку своего представителя не обеспечило.

Судебное заседание проведено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителя третьего лица.

Представитель истца поддержала исковые требования в полном объеме и представила компакт-диск с реестрами счетов за декабрь 2018 года, который приобщен судом к материалам дела.

Представитель ответчика представил ходатайство от 14.08.2019 №985 о приобщении к материалам дела реестра счетов планово пролеченных истцом в декабре 2018 года лиц, застрахованных по ОМС в филиале Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в РСО-Алания, на общую сумму 1150197 рублей 24 копейки.

При этом представитель ответчика пояснил, что считает обоснованными требования в части экстренно пролеченных истцом лиц, в части планово пролеченных – необоснованными.

Представитель истца на вопрос суда пояснила, что представить доказательства необходимости госпитализации плановых пациентов сверх объема предоставления медицинской помощи, установленного территориальной программой в декабре 2018 года, не может.

Ходатайство ответчика от 14.08.2019 №985 с приложенным документом приобщено к материалам дела.

Заслушав мнения представителей сторон, исследовав письменные доказательства, суд пришел к выводу, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено судом и следует из материалов дела, между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 №1, согласно которому медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1. страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 22-го числа месяца, следующего за отчетным, а для оплаты медицинской помощи, оказанной в декабре предыдущего года – в течение 48 рабочих дней текущего финансового года.

Согласно пункту 9 срок действия договора от 29.12.2017 №1 с 01.01.2018 по 31.12.2018.

Приложением №3 к договору установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) в медицинских организациях сферы ОМС РСО-Алания, в котором содержится код дефекта 5.3.2. – предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истцом в материалы дела представлен акт медико-экономического контроля от 18.01.2019 №НМ150001S15003_18121 за декабрь 2018 года, подписанный специалистом и руководителем страховой медицинской организации (ответчиком).

Согласно указанному акту истцом представлен реестр счетов за декабрь 2018 года №НМ150001S15003_18121 на оплату оказанных медицинских услуг в общей сумме 13654941 рубль 37 копеек.

По результатам медико-экономического контроля ответчик исключил из оплаты сумму в размере 5538403 рублей 69 копеек, в том числе по коду дефекта 5.3.2. – 5248607 рублей 34 копейки.

Истец посчитал отказ в оплате указанной суммы необоснованным и направил ответчику претензию от 25.03.2019 №714 с требованием погасить задолженность. Претензия ответчиком получена, но оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд 10.06.2019 с настоящим иском.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства; односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом или договором.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьями 12 – 14 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

В силу части 5 статьи 15, статьей 1 и 6, части 10 статьи 39 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-Ф3 медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-Ф3.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-Ф3) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 81 Закон № 323-Ф3 в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд, за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, отказ которого в выделении необходимых денежных средств должен быть обоснованным.

В соответствии с пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования), в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

Истцом представлены доказательства неоднократных обращений в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС и директору Территориального фонда ОМС РСО-Алания о выделении дополнительных объемов медицинской помощи.

Согласно протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 21.12.2018 №16 истцу в выделении дополнительных объемов амбулаторной и стационарной медицинской помощи и финансовых средств отказано.

Согласно пункту 7 статьи 35 Закона № 326-Ф3 структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария и т.д.

Утвержденные тарифы использованы истцом при определении стоимости конкретных медицинских услуг, проверены ответчиком при проведении медико-экономического контроля.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Указанная позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218.

В данном случае страховой организацией отказано в оплате оказанных больницей медицинских услуг в размере 5248607 рублей 34 копеек только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

При этом ответчиком не представлено никаких доказательств, опровергающих фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения больницей требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.

Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком также не представлено.

Более того, ответчиком проведен медико-экономический контроль реестра счетов за декабрь 2018 года (акт медико-экономического контроля от 18.01.2019 №НМ150001S15003_18121).

Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 9 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", действовавшего в спорный период, при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, изложенный в отзыве на исковое заявление довод ответчика о необходимости проверки сроков, качества и условий оказания медицинской помощи путем исследования первичной медицинской документации отклоняется судом, поскольку с учетом проведения медико-экономического контроля спорного реестра счетов сомнения ответчика носят необоснованный, предположительный характер.

Кроме того, в судебном заседании 15.08.2019 представитель ответчика пояснил, что считает обоснованными требования в части экстренно пролеченных истцом лиц, в части планово пролеченных – необоснованными.

В материалы дела ответчиком представлен реестр счетов планово пролеченных истцом в декабре 2018 года лиц, застрахованных по ОМС в филиале Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в РСО-Алания, отклоненных по коду дефекта 5.3.2., на общую сумму 1150197 рублей 24 копейки.

Истец указанные сведения не оспорил и пояснил, что представить доказательства необходимости госпитализации плановых пациентов сверх объема предоставления медицинской помощи, установленного территориальной программой в декабре 2018 года, не может.

Согласно части 4 статьи 32 Федерального закона «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» от 21.11.2011 года № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Таким образом, согласно указанной норме медицинская помощь в плановой форме может быть отсрочена.

В этой связи истец имел возможность оказывать медицинскую помощь плановым пациентам в пределах установленных объемов, регулируя ее оказание установлением очередности и направлением застрахованных для получения медицинской помощи в другие медицинские организации.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

На основании изложенного, оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии с требованиями статей 65, 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований в части 4098410 рублей 10 копеек оплаты медицинской помощи, оказанной экстренным пациентам, а в части 1150197 рублей 24 копеек за медицинскую помощь, оказанную в спорный период плановым пациентам – в иске отказать.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В случае если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Государственная пошлина по иску составляет 49243 рубля от цены иска в размере 5248607 рублей 34 копеек.

Учитывая правила статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с ответчика в пользу истца следует взыскать 38452 рубля в возмещение расходов по уплате госпошлины.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания (ОГРН <***>, ИНН <***>) задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 №1 в размере 4098410 рублей 10 копеек и 38452 рубля в возмещение расходов по уплате госпошлины, всего – 4136862 рубля 10 копеек.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

В остальной части в иске отказать.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения по делу в законную силу.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через арбитражный суд, принявший решение.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда http://16aas.arbitr.ru/ или Арбитражного суда Северо-Кавказского округа http://www.fassko.arbitr.ru/.

Судья Т.Д. Ясиновская