Решение от 17 декабря 2018 г. по делу № А67-13095/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Томск Дело № А67-13095/2018

18.12.2018

Резолютивная часть решения объявлена 11.12.2018.

Арбитражный суд Томской области в составе судьи М. В. Пирогова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ИНН <***> ОГРН <***>

к ОГБУЗ "Зырянская районная больница" ИНН <***> ОГРН <***>

третье лицо - Территориальный Фонд ОМС Томской области, ИНН <***>

о взыскании 1 039 309 руб.

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности от 30.10.2018,

от ответчика – не явился (извещен, заявление),

от третьего лица – ФИО3 по доверенности № 3 от 09.01.2018, ФИО4 по доверенности № 4 от 09.01.2018.

У С Т А Н О В И Л:

АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обратилось в арбитражный суд с иском к ОГБУЗ "Зырянская районная больница" о взыскании 1 039 309 руб. штрафа по результатам медико-экономического контроля за исполнением условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 № 0005/2013 (Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Иск мотивирован ненадлежащим исполнением ответчиком условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Ответчик представил отзыв на иск, в котором требования истца признал.

При принятии иска к производству судом к участию в деле в качестве третьего лица в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечен Территориальный Фонд ОМС Томской области.

Третье лицо в отзыве иск поддержало.

Представитель ответчика в заседание суда не явился, представил заявление о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя (часть 2 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Дело рассматривается в отсутствие представителя ответчика, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания (статья 123, часть 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Представитель истца иск поддержал, просил удовлетворить.

Представитель третьего лица поддержал позицию, изложенную в отзыве.

Заслушав доводы представителей участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, суд считает иск подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно материалам дела, на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 № 0005/2013 (далее – договор, л.д. 22-28, т. 1) между АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (страховой медицинской организацией) и ОГБУЗ "Зырянская районная больница" (организация), ОГБУЗ "Зырянская районная больница" обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1. договора).

Согласно договору страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (п. 2.1. договора).

Организация согласно п. 5.13. договора обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (п. 4.3. договора).

При выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (п. 2.2. договора).

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен, действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (п.п. 9., 10. договора).

Обращаясь с иском, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" указало, что с учетом изложенных условий договора Томским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в ОГБУЗ «Зырянская РБ» проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по результатам которых выявлены нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций, предусмотренных статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Тарифными соглашениями на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2017 год от 30.01.2017, на 2018 год от 22.12.2017, Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

По итогам экспертиз специалистом-экспертом составлены акты контроля (акты МЭК, МЭЭ и ЭКМП), в которых указаны основания для применения штрафа и размер, предусмотренный Тарифным соглашением, часть из которых ответчиком была оспорена согласно тексту иска и представленным в дело доказательствам, по оспоренным суммам штрафа стороны подписали протоколы разногласий к актам контроля (л.д. 49-150, т. 1, л.д. 1-150, т. 2).

На основании вынесенных истцом ответчику предписаний в ходе контрольных мероприятий с учетом частичного оспаривания ответчиком актов контроля, а также направленных ответчику претензий промежуточных претензий об оплате штрафных санкций, ответчику истцом начислены штрафы на общую сумму 1 039 309 руб.

Претензии согласно представленным в дело почтовым уведомлениям были получены ответчиком (л.д. 3-12, т. 3).

С требованием о взыскании указанной суммы штрафов истец обратился с иском в арбитражный суд.

Ответчик в отзыве на иск указал, что требования истца по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2013 №0005/2013 в сумме 1 039 309 руб. признает.

Согласно доводам ответчика, причиной, приведшей к возникновению задолженности явилось отсутствие необходимых денежных средств на исполнение учреждением уставных обязанностей и распоряжения Департамента здравоохранения Томской области № 8 от 12.01.2018 года «Об утверждении Планов по достижению установленных областным государственным автономным, казенным и бюджетным учреждениям, находящимся в ведении Департамента здравоохранения Томской области, соотношений средней заработной платы отдельных категорий работников со среднемесячным доходов от трудовой деятельности по Томской области в 2018 году».

Рассмотрев спор, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд исходит из следующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 9 Федерального закона N 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 4 Федерального закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

Статьей 39 Федерального закона N 326-ФЗ установлены требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями, а также к сторонам таких договоров.

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Лечебное учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу части 2 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является, в том числе, возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Истец указал, что размер штрафов определен истцом согласно Тарифным соглашениям на 2017 год от 30.01.2017 (приложение № 40), на 2018 год от 22.12.2017 (приложение № 46) (Определение Верховного Суда РФ от 17.12.2015 N 306-КГ15-17001 по делу N А72-6104/2015).

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП (часть 3 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ).

Сведения об обжаловании ответчиком в порядке части 1, 5 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ актов страховой медицинской организации в деле отсутствуют.

Обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, подтверждены материалами дела согласно части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Ответчик указанные обстоятельства не оспорил, возражений на требования истца по существу не представил. Таким образом, согласно положениям части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации изложенные обстоятельства считаются признанными ответчиком.

В силу части 3 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде любой инстанции признать иск полностью или частично.

Арбитражный суд не принимает отказ истца от иска, уменьшение им размера исковых требований, признание ответчиком иска, не утверждает мировое соглашение сторон, если это противоречит закону или нарушает права других лиц. В этих случаях суд рассматривает дело по существу (часть 5 той же статьи).

В соответствии с абзацем третьим пункта 3 части 4 статьи 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае признания иска ответчиком в мотивировочной части решения может быть указано только на признание иска ответчиком и принятие его судом.

Суд, проверив полномочия представителя ответчика, пришел к выводу о том, что заявление о признании иска ОГБУЗ "Зырянская районная больница" не нарушает права и законные интересы третьих лиц, не противоречит закону, заявлено уполномоченным на то лицом, в связи с чем принимается судом.

Доказательств оплаты долга ответчик не представил. Риск наступления последствий совершения или несовершения соответствующих процессуальных действий в силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ложится на ответчика.

Учитывая изложенные обстоятельства, исковые требования подлежат удовлетворению полностью.

При обращении в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" уплатило государственную пошлину в размере 23 393 руб. (л.д. 17, т. 1).

На основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины подлежат возмещению истцу ответчиком.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ОГБУЗ "Зырянская районная больница" (ИНН <***>) в пользу АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" 1 039 309 руб. штрафных санкций, 23 393 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины, всего 1 062 702 руб.

Решение может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.

Судья М. В. Пирогов