Решение от 31 июля 2018 г. по делу № А28-14050/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А28-14050/2017
г. Киров
31 июля 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 23 июля 2018 года

В полном объеме решение изготовлено 31 июля 2018 года


Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Киселевой В.А.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи, секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании в помещении арбитражного суда по адресу: <...>, дело по иску

федерального государственного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (ИНН <***>, ОГРН <***>, место нахождения: 610027, Россия, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ИНН <***>; ОГРН <***>; место нахождения: 610020, Россия, Кировская область, <...>; 115432, Россия, Москва, <...>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:

- Правительство Кировской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области (ОГРН <***>, ИНН <***>, 610019, <...>);

- государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировской области территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, 610000, <...>),

о взыскании 3 510 180 рублей 36 копеек,

при участии в судебном заседании представителей

от истца - ФИО2, по доверенности от 09.01.2018,

от ответчика - ФИО3, по доверенности от 01.01.2018;

от Правительства Кировской области – не явились, извещены,

от ФОМС - ФИО4, по доверенности от 09.01.2018,



установил:

федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (далее – истец, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Кировской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее – ответчик, ООО ВТБ Медицинское страхование) о взыскании 3 510 180 рублей 36 копеек задолженности за апрель 2017 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 101/р, а также расходов по уплате государственной пошлины.

Исковые требования основаны на положениях Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) в спорный период и необоснованным отказом ответчика в оплате данных услуг как превышающих объем медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Ответчик с исковыми требованиями не согласился по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление, и дополнениях, полагает, что у него не имелось правовых оснований для оплаты медицинских услуг, оказанных истом в апреле 2017 года, сверх согласованных объемов за счет целевых средств ОМС, предназначенных для медицинских организаций. Оплата медицинской помощи, по мнению ответчика, может быть произведена только в пределах установленных объемов медицинской помощи. С заявлением о корректировке этих объемов истец не обращался. Решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 19.05.2017 № 7/3 и акт медико-экономического контроля от 07.06.2017 № 41/4 истцом не оспорены и продолжают действовать.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Правительство Кировской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области (далее - Правительство) и государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировской области территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – территориальный ФОМС) (совместно – третьи лица).

Территориальный ФОМС и Правительство в представленных отзывах поддержали позицию ответчика, в удовлетворении исковых требований просили отказать. Указали, что медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, оплачиваются только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Услуги, оказанные сверх установленных объемов, оплате не подлежат.

Определением суда от 07.12.2017 производство по делу № А28-14050/2017 приостанавливалось до вступления в законную силу решения Арбитражного суда Кировской области по делу № А28-11029/2017 о признании недействительным решения от 01.06.2017 № 8/4.

Определением суда от 18.05.2018 суд отказал ООО ВТБ Медицинское страхование в привлечении к участию в деле в качестве соответчика государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировской области территориальный фонд обязательного медицинского страхования ввиду отсутствия оснований для его привлечения.

Исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Учреждение включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы Кировской области в сфере обязательного медицинского страхования под реестровым номером 430336. Следовательно, является участником обязательного медицинского страхования в силу статьи 11 Закона № 323-ФЗ и статей 3, 15 Закона № 326-ФЗ.

01.01.2017 открытым акционерным обществом Страховая компания «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация, правопредшественник ответчика) и Учреждением (организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 101/р. По условиям договора истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора).

В пункте 3 договора закреплены права организации (истца): получать средства за оказанную медицинскую помощь на сновании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи.

Согласно пункту 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 договора организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Договор вступает в силу со дня подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен с условием о пролонгации на следующий календарный год (пункты 9, 10).

В апреле 2017 года истцом оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем истец выставил ответчику к оплате и счета на общую сумму 3 510 180 рублей 35 копеек, представил реестры к ним и отчет о деятельности.

По результатам проведенного ответчиком анализа по предъявленным реестрам и счетам, им оформлен акт медико-экономического контроля от 07.06.2017 № 41/4, согласно которому ОАО «РОСНО-МС» отказало Учреждению в выплате 3 510 180 рублей 36 копеек; основанием отказа явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке Территориальной программы.

29.06.2017 истец направил претензию в адрес территориального ФОМС, указав на необоснованность решения ОАО «РОСНО-МС» об исключении из оплаты 3 510 180 рублей 36 копеек по причине превышения объемов оказания медицинской помощи в связи с повышением количества застрахованных лиц.

В ответном письме территориальный ФОМС отметил, что медицинская помощь, оказанная с превышением объемов ежемесячного плана медицинскими организациями оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежит.

25.08.2017 ответчику вручена претензия с приложением счетов на оплату.

В ответе на претензию от 13.09.2017 № 978 ответчик указал, что удовлетворить требования за счет целевых средств, направленных ООО ВТБ Медицинское страхование территориальным ФОМС, не представляется возможным.

Считая данный отказ незаконным, Учреждение обратилось в Арбитражный суд Кировской области с настоящим иском.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) о возмездном оказании услуг, а также специальное законодательство, регулирующее вопросы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд), участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее – территориальные фонды), страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьями 12 – 14 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляют отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу части 5 статьи 15, статьей 1 и 6, части 10 статьи 39 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностей в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными правилами ОМС.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), исходя из пунктов 110, 123 которых объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Как указано в пункте 6 статьи 38 Закона № 326 в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

При этом основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9 статьи 38 Закона № 326).

Следовательно, действующее законодательство предусматривает возможность корректировки прогнозируемых показателей исходя из реально оказанной медицинской помощи лечебным учреждением.

Возражая против исковых требований, ответчик указал на отсутствие обязанности производить оплату оказанных услуг сверх установленного Учреждению объема средств на оплату медицинской помощи в рамках ОМС.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ, страховой случай это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Ни ответчик, ни третьи лица это не оспаривали. Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона № 326-ФЗ.

Ссылка ответчик на тот факт, что комиссией по разработке территориальной программы ОМС Кировской области были установлены объемы медицинской помощи, подлежащие оказанию истцом в апреле 2017 года, подлежит отклонению, поскольку программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью и законодательство не ставит возможность и необходимость оказания такой помощи застрахованным лицам в зависимость от запланированного объема соответствующей помощи.

Утверждение ответчика и территориального ФОМС о том, что истец не обращался за корректировкой объема средств, выделенных ему на апрель 2017 года, противоречит обстоятельствам, установленным судами при рассмотрении дела № А28-11029/2017 и отраженным в постановлении Второго арбитражного апелляционного суда от 19.03.2018 и постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 22.06.2018 (участниками данного спора являлись оба третьих лица, значит, вынесенные судебные акты имеют для них преюдициальную силу).

Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке, но сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069, от 23.05.2016 № 301- ЭС16-3997, от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668, от 17.11.2017 № 306-ЭС17-16506.

Превышение фактических расходов над запланированными за соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут. Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные Учреждением услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора от 01.01.2017.

Кроме того, суд отмечает, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию автоматически не может быть признано основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Ссылка ответчика на решение комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 01.06.2017 № 8/4, согласно которому к истцу применен пункт 3.12 приложения 14 «Порядка проведения мониторинга и контроля объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области» от 30.01.2017 № 1/1 к Тарифному соглашению за апрель 2017 года, и сделан вывод о том, что медицинская помощь, оказанная Учреждением с превышением объемов ежемесячного плана (распределение годового плана на отчетный месяц) оплате не подлежит, – судом не принимается, поскольку вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Кировской области по делу № А28-11029/2017, указанное решение комиссии в данной части признано недействительным.

В связи с этим необходимость в самостоятельном оспаривании акта медико-экономического контроля от 07.06.2017 № 41/4, на основании которого и было принято решение от 01.06.2017 № 8/4, не требуется.

Тот факт, что истец не оспаривал решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 19.05.2017 № 7/3 о распределении объемов медицинской помощи, не лишает его права на заявление рассматриваемого иска об оплате медицинских услуг, фактически оказанных в апреле 2017 года в рамках ОМС.

Кроме того, при рассмотрении настоящего спора суд учитывает, что Учреждение имеет специфический профиль деятельности - лечение гематологических или онкологических больных, а также то обстоятельство, что Учреждение является единственным в Кировской области с подобным профилем, что исключает перенаправление больных в другие медицинские учреждения Кировской области либо отказ в оказании медицинской помощи.

Доводы ответчика о возможности оказания услуг в другом отчетном периоде (месяце) с учетом сроков оказания медицинской помощи (пункт 3.12 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Кировской области от 29.12.2016 № 36/321) не могут быть приняты во внимание, поскольку указанные сроки носят общий характер и не учитывают особенности выявления и лечения заболеваний, относящихся к профилю истца.

Таким образом, материалами настоящего дела подтверждено наличие у ответчика задолженности по оплате медицинских услуг, оказанных истцом в рамках программы ОМС; отсутствие оснований для допускаемой законодательством корректировки запланированных объемов медицинской помощи и финансовых средств на их оплату не доказано.

Доказательства необоснованности объема дополнительно запрашиваемых истцом средств на оплату медицинской помощи в деле отсутствуют.

Учитывая вышеизложенное, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в сумме 40 551 рубля 00 копеек относятся на ответчика и подлежат взысканию с него в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 180, 181, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ИНН <***>; ОГРН <***>; место нахождения: 610020, Россия, Кировская область, <...>; 115432, Россия, Москва, <...>) в пользу федерального государственного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (ИНН <***>, ОГРН <***>, место нахождения: 610027, Россия, <...>) 3 510 180 (три миллиона пятьсот десять тысяч сто восемьдесят) рублей 36 копеек, а также судебные расходы на оплату государственной пошлины в сумме 40 551 (сорок тысяч пятьсот пятьдесят один) рубль 00 копеек.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Решение может быть обжаловано в кассационную инстанцию (Арбитражный суд Волго-Вятского округа) в двухмесячный срок со дня вступления в законную силу в соответствии со статьями 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.

Судья В.А. Киселева