Решение от 28 августа 2023 г. по делу № А06-5709/2023

165/2023-172040(2)


АРБИТРАЖНЫЙ СУД АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

414014, г. Астрахань, пр. Губернатора Анатолия Гужвина, д. 6

Тел/факс (8512) 48-23-23, E-mail: astrahan.info@arbitr.ru http://astrahan.arbitr.ru Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А06-5709/2023
г. Астрахань
28 августа 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 15 августа 2023 года

Полный текст решения изготовлен 28 августа 2023 года Арбитражный суд Астраханской области в составе судьи Рыбникова А.Н.

рассмотрел в порядке упрощенного производства без вызова сторон дело по иску Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (117420, г.Москва, пер.Уланский, 26, пом.3.01, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427)

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области «Икрянинская районная больница» (416370, Астраханская область, Икрянинский район, с.Икряное, ул.Мира, д.36, ОГРН 1023001942688, ИНН 3004001272)

о взыскании штрафа в сумме 651.083 руб. 91 коп.

Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» обратилось в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области «Икрянинская районная больница» о взыскании штрафа в сумме 651.083 руб. 91 коп.

В соответствии со статьями 226 – 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в порядке упрощенного производства.

Определением Арбитражного суда Астраханской области от 27 июня 2023 года ответчику было предложено в срок до 17 июля 2023 года представить письменный мотивированный отзыв на исковое заявление по существу заявленных требований с указанием возражений относительно предъявленных к нему требований по каждому доводу, содержащемуся в исковом заявлении, со ссылкой на нормы права, доказательства в обоснование своих возражений, в случае оплаты, доказательства оплаты задолженности.

В установленный определением суда срок ответчик, надлежащим образом уведомленный о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства, отзыв на иск не представил, требования истца не оспорил.

Оснований для перехода к рассмотрению дела по общим правилам искового производства суд не находит.

Суд, изучив материалы дела, установил.

Как следует из материалов дела, между Акционерным обществом «Страховая компания «Согаз-Мед» (Страховая медицинская организация) и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Астраханской области «Икрянинская районная больница» (Организация) были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 300040 от 25.01.2021 года, № 00320400000000000 от 01.01.2022 года и 00320400000000000 от 09.01.2023 года (далее - договоры), согласно которым Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7.1 договоров Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации липу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федеральною закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской области помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно)

Пунктом 7.3 договоров предусмотрено, что Страховая медицинская организация обязалась проводить в соответствии со статьей 40 Федерального Закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации липу, и направляй, заключения по их результатам в организации в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

Согласно пункту 4.3 договоров при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, Страховая медицинская организация вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов,

сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Частью 6 статьи 40 определено, что экспертиза качества медицинской помощи это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

С 25.05.2021 действует Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231 н (далее - Порядок № 231н)

Согласно пункту 43 Порядка № 231н по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом

На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Пунктом 26 Порядка № 231н установлено, что результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для:

1) применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к настоящему Порядку;

2) проведения внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

В 2021 - 2023 годах истцом в ГБУЗ АО «Икрянинская районная больница» был проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской

помощи в форме экспертизы качества медицинской помощи, в результате которого выявлены нарушения оказания медицинской помощи, являющиеся основаниями для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и применения ш трафных санкций отраженные в актах:

п/п

Н №ом ер акта МЭЭ/ЭКМП

Дата Акта

Код дефекта мед помощи/нарушения

Сумма санкций, руб.

1

1091288

03.11.2021

2.16.2-1 2.16.1-10

30 218,82

2

1091532

30.12.2021

2.16.2-3 2.16.1-5

3

1091533

07.12.2021

2.16.2-8 2.16.1-1

4

1122976

30.09.2021

2.16.2-1

5

1122977

30.09.2021

2.16.2-2

6

1232978

30.09.2021

2.16.2-1

7

1193044

03.11.2021

2.16.1-1

8

112076

07.02.2022

2.16.2-2

22 559,11

9

123078

07.02.2022

2.16.2-1

10

112084

07.02.2022

2.16.2-1

11

112085

07.02.2022

2.16.2-2

12

112086

07.02.2022

2.16.2-5

13

112282

21.02.2022

2.16.1-1

14

1163041

14.01.2022

2.16.1-1

15

118467

21.02.2022

2.16.2-1

16

112629

22.03.2022

2.16.2-3

17

123631

22.03.2022

2.16.2-1

18

126091Д

25.02.2022

2.16.2-7

12 948,81

19

126888

23.03.2022

2.16.2-1

5 313,40

20

106979

25.04.2022

3.2.2.-1

4 226,46

21

109549

03.03.2022

2.16.1-6

22

109550

01.04.2022

2.16.1-5

23

109551

05.05.2022

2.16.1-6

24

1061082

12.05.2022

3.2.2.-1

25

1061085

12.05.2022

3.2.2.-1

26

1551120

04.04.2022

2.16.1-1

27

1551184

03.03.2022

2.16.1-10

28

1121558

25.05.2022

2.16.1-1

29

1121973

27.06.2022

3.15.1-10

30

1121974

27.06.2022

3.15.1-16

31

1121975

27.06.2022

3.15.1-2

32

1231979

27.06.2022

3.15.1-1

33

1091131

05.07.2022

2.16.1-5

7 970,10

34

1121971

27.06.2022

3.15.1-34

35

1123238

24.03.2022

2.16.2-1

36

1123371

24.03.2022

2.16.2-2

37

1091147

02.09.2022

2.16.1-2

3 188,04

38

1043431

07.09.2022

3.2.2-1

39

1043522

05.09.2022

2.16.2-1

40

1121136

13.05.2022

2.16.1-6

41

1121297

25.05.2022

2.16.1-25

42

1121298

25.05.2022

2.16.1-31

57 976,20

ИТОГО

651 083,91

Код дефекта 2.16.1 - Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании;

Код дефекта 2.16.2 - Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Код дефекта 3.2.2 - Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

Код дефекта 3.15.1 – Не проведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в указанный порядок исследований, в том числе: с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья.

Размер штрафных санкций определен в соответствии с Приложением № 42 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи в системе ОМС в Астраханской области на 2021 год от 19.01.2021 года (с учетом изменений, внесенных Дополнительным соглашением № 4 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи в системе ОМС в Астраханской области на 2021 год от 29.06.2021 года, Дополнительным соглашением № 5 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи в системе ОМС в Астраханской области на 2021 год от 26.07.2021 года) - «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на

оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества», а также Приложением № 42 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи в системе ОМС в Астраханской области на 2022 год от 31.01.2022 года (с учетом изменений, внесенных Дополнительным соглашением № 1 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи в системе ОМС в Астраханской области на 2022 год от 28.02.2022 года).

Разделом IX Порядка № 231н установлен порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля.

В соответствии с указанным Порядком, Истцом в адрес ответчика были направлены следующие решения (предписания) с требованиями об уплате штрафов в течение 7 дней с момента их получения:

№ п/п.

№ Решения

Дата Решения

Номер акта

МЭЭ/ЭКМ

П

Дата акта

Код дефекта мед помощи/нарушения

Сумма санкций, руб.

1

109

20.04.2022

1091288

03.11.2021

2.16.2-1 2.16.1-10

30 218,82

1091532

30.12.2021

2.16.2-3 2.16.1-5

1091533

07.12.2021

2.16.2-8 2.16.1-1

2

110

20.04.2022

1122976

30.09.2021

2.16.2-1

7 357,95

1122977

30.09.2021

2.16.2-2

1232978

30.09.2021

2.16.2-1

1193044

03.11.2021

2.16.1-1

3

156

24.06.2022

112076

07.02.2022

2.16.2-2

22 559,11

123078

07.02.2022

2.16.2-1

112084

07.02.2022

2.16.2-1

112085

07.02.2022

2.16.2-2

112086

07.02.2022

2.16.2-5

112282

21.02.2022

2.16.1-1

1163041

14.01.2022

2.16.1-1

4

186

20.07.2022

118467

21.02.2022

2.16.2-1

11 625,78

112629

22.03.2022

2.16.2-3

123631

22.03.2022

2.16.2-1

5

187

20.07.2022

126091Д

25.02.2022

2.16.2-7

12 948,81

6

243

21.09.2022

126888

23.03.2022

2.16.2-1

5 313,40

7

244

21.09.2022

106979

25.04.2022

3.2.2.-1

4 226,46

8

272

24.10.2022

109549

03.03.2022

2.16.1-6

27 098,34

109550

01.04.2022

2.16.1-5

109551

05.05.2022

2.16.1-6

9

273

24.10.2022

1061082

12.05.2022

3.2.2.-1

184 983,92

1061085

12.05.2022

3.2.2.-1

1551120

04.04.2022

2.16.1-1

1551184

03.03.2022

2.16.1-10

1121558

25.05.2022

2.16.1-1

1121973

27.06.2022

3.15.1-10

1121974

27.06.2022

3.15.1-16

1121975

27.06.2022

3.15.1-2

1231979

27.06.2022

3.15.1-1

10

303

21.11.2022

1091131

05.07.2022

2.16.1-5

7 970,10

11

304

21.11.2022

1121971

27.06.2022

3.15.1-34

196 595,80

1123238

24.03.2022

2.16.2-1

1123371

24.03.2022

2.16.2-2

12

22

25.01.2023

1091147

02.09.2022

2.16.1-2

3 188,04

13

23

25.01.2023

1043431

07.09.2022

3.2.2-1

79 021,18

1043522

05.09.2022

2.16.2-1

1121136

13.05.2022

2.16.1-6

1121297

25.05.2022

2.16.1-25

14

48

21.02.2023

1121298

25.05.2022

2.16.1-31

57 976,20

ИТОГО

651 083,91

Истец вручил ответчику претензию от 16.05.2023 года с приложением писем: № И1787/Р-30/22 от 20.04.2022 года, № И-1788/Р-30/22 от 20.04.2022 года, № И-2892/Р-30/22 от 24.06.2022 года., № И-3354/Р-30/22 от 20.07.2022 года, № И-3355/Р-30/22 от 20.07.2022 года, № И-4893/Р-30/22 от 21.09.2022 года, № И-4894/Р-30/22 от 21.09.2022 года, № И-5703/Р-30/22 от 24.10.2022 года, № И-5704/Р-30/22 от 24.10.2022 года, № И-6287/Р-30/22 от 21.11.2022 года, № И-6288/Р-30/22 от 21.11.2022 года, № И-370/Р-30/23 от 25.01.2023 года, № И-371/Р-30/23 от 25.01.2023 года, № И-1026/Р-30/23 от 21.02.2023 года, что подтверждается отметкой на претензии.

Ответчик обязанность по уплате штрафов не исполнил.

В соответствии со статьей 42 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и с пунктом 82 Порядка, № 231 Н медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Акты экспертизы качества медицинской помощи были подписаны ответчиком без возражений.

С претензией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и обжалованием указанных актов ответчик не обращался.

Таким образом, акты экспертизы качества медицинской помощи, подписанные в установленном порядке и не оспоренные ответчиком, являются основанием для применения к ответчику штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи.

Согласно статьям 329 и 330 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Сумма штрафа за допущенные ответчиком нарушения составила 651.083 руб. 91 коп.

Согласно статье 401 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство.

Отсутствие вины в ненадлежащем исполнении обязательств ответчиком не доказано и судом не установлено.

При этом, рассматривая настоящий спор и оценивая обстоятельства дела, суд также исходит и из правил, установленных частью 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в соответствии с которой обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Из материалов дела следует, что ответчик отзыв на иск не представил, требования истца не оспорил.

Отсутствие представленного со стороны ответчика отзыва на иск и, как следствие, возражений против предъявленных к нему требований, в силу правил, установленных частью 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, свидетельствует о признании ответчиком обстоятельств, на которые истец сослался в обоснование своих требований.

При таких обстоятельствах суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению.

На основании изложенного и, руководствуясь статьями 167-171, 176, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области «Икрянинская районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) 667.105 руб. 91 коп., из которых 651.083 руб. 91 коп. – сумма штрафа в соответствии с заключениями медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за период с 03.11.2021 года по 25.05.2022 года и 16.022 руб. – расходы по уплате государственной пошлины.

Решение арбитражного суда по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, подлежит немедленному исполнению.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение арбитражного суда первой инстанции по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства, если изготовлено мотивированное решение, может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня составления мотивированного решения путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Астраханской области.

Судья А.Н. Рыбников

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 24.05.2023 8:18:00

Кому выдана Рыбников Алексей Николаевич