Решение от 20 июня 2019 г. по делу № А47-999/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Краснознаменная, д. 56, г. Оренбург, 460024

http: //www.Orenburg.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А47-999/2019
г. Оренбург
20 июня 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 13 июня 2019 года

В полном объеме решение изготовлено 20 июня 2019 года

Арбитражный суд Оренбургской области в составе судьи Миллер И.Э., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, ОГРН <***>, ИНН <***>, г.Москва, в лице Оренбургского филиала ООО ВТБ МС, г.Оренбург

к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Городская больница № 4» города Орска, ОГРН <***>, ИНН <***>, Оренбургская область, г.Орск,

о взыскании штрафных санкций в размере 195 087 руб. 90 коп.,

В судебном заседании приняла участие представитель истца ФИО2 по доверенности от 01.01.2019.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте проведения судебного заседания в соответствии со статьями 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) по указанному в выписке из ЕГРЮЛ адресу, а также путем размещения информации на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в судебное заседание представителя не направил.

В соответствии с частью 3 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика.

Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее - истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Городская больница № 4» города Орска (далее - ответчик, ГАУЗ «ГБ №4» г.Орска) о взыскании штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 29 от 11.01.2013 и № 27 01.01.2016 в размере 195 087 руб. 90 коп.

Ответчик представил возражения по заявленным требованиям (л.д.107-108 т.1).

Истец представил отзыв на возражения ответчика (л.д. 114 т.1).

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме.

Стороны не заявили ходатайства о необходимости предоставления дополнительных доказательств. При таких обстоятельствах суд рассматривает дело, исходя из совокупности имеющихся в деле доказательств, с учетом положений статьи 65 АПК РФ.

При рассмотрении материалов дела, судом установлены следующие обстоятельства.

Между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 27 от 01.01.2016 (пролонгирован на 2017 год) по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 10 (договор № 29 от 11.01.2013) и до 13 (договор от 11.01.2013 и № 27) числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договоров страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 2.2, 2.3 договоров страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящими договорами, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов; предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

Открытое акционерное общество «РОСНО-МС» 22.06.2017 года преобразовано в общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование Филиал «Оренбург-РОСНО-МС» переименован в Оренбургский филиал ООО ВТБ МС.

Руководствуясь статьями 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), пунктами 19, 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденного приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 (далее - Порядок № 230) и вышеуказанными договорами, истец провел экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком. По результатам проведенных экспертиз составлены акты, в которых зафиксированы нарушения в деятельности ответчика.

В соответствии с пунктом 69 Порядка № 230 за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания.

Истцом ответчику выписано предписание № 1434 от 10.10.2016 (л.д.12 т.1), выданное на основании Актов экспертизы качества медицинской помощи (целевых и плановых) (Акт ЭКТМ) от 26.08.2016 № 160001652, № 160001653, а также Акту медико-экономической экспертизы (сводных) (Акт МЭЭ) № 160001658 от 26.08.2016, №№ 160001662, 160001739 от 25.08.2016.

Акты ЭКМП и МЭЭ вместе с предписанием об уплате штрафа были направлены ответчику.

Ответом от 11.08.2017 (л.д.15 т.1), ответчик указал, что оплату провести не представляется возможным, в связи с отсутствием финансирования.

Общий размер неуплаченных штрафных санкций составил 195 087 руб. 90 коп. - код дефекта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», число нарушений 21.

Неоплата штрафных санкций в добровольном порядке послужила основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Ответчик в представленном отзыве указывает, что в приведенных истцом дефектах медицинской помощи отсутствует нарушение медицинской организацией своих обязательств, а именно не оказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, что по данным дефектам СМО применены санкции к МО в виде неполной оплаты страховых случаев, кроме того, ответчик указывает, что договоры № 29 от 11.01.2013 и № 27 от 01.01.2016 прекратили свое действие в силу заключения нового договора № 560034/23 от 01.01.2018.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу об удовлетворении заявленных требований на основании следующего.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктом 11 Порядка № 230, медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно подпункту «б» пункта 13 Порядка № 230, медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 16 Порядка № 230, предметом плановой медико-экономической экспертизы определены оценка:

а) характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частоты и характера нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 19 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 37 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Пункт 66 Приказа № 230 устанавливает, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи, а также размер штрафов определяется тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемым комиссией по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в субъекте РФ в соответствие со статьей 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Как следует из материалов дела, истцом в порядке статей 39, 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктами 19, 37 Порядка организации контроля и договором проведены экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком.

По результатам указанных экспертиз истцом были составлены соответствующие акты экспертизы, на основании которых составлено предписание об уплате штрафа.

Указанные выше нормативные акты, подтверждают правомерность начисления истцом штрафных санкций, в связи с чем, суд не принимает доводы ответчика о наложении штрафов в отсутствие нарушений медицинской организацией своих обязательств.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Указанные акты, полученные ответчиком, в порядке, установленном статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», оспорены не были.

Общий размер штрафа по предписанию № 1434 от 10.10.2016 составил согласно расчету истца 195 087 руб. 90 коп.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, установленный в разделе VIII Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) (далее - Правила ОМС), включает в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и указанных штрафов (п.п. 127.1 - 127.5).

Согласно пункту 127.5 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП Кшт, где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа - устанавливается в соответствии с Перечнем оснований (Приложение 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных приказом ФОМС от 01.12.2010 г. № 230) (далее - Порядок). Данный коэффициент для определения размера штрафа варьируется от 0,3 до 3 в отношении каждого из кодов дефектов, указанных в Перечне оснований.

Расчет суммы штрафа произведен истцом с учетом подушевых нормативов финансового обеспечения на одно застрахованное лицо в год в размерах, установленных Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Оренбургской области на соответствующий год, а также с учетом ставок размера штрафа, применяемых в зависимости от кода нарушения, установленных в Тарифном соглашении.

Дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста.

Расчет штрафа, приложенный истцом, судом проверен, признан верным. Контррасчет суммы штрафа ответчиком не представлен.

До настоящего времени штраф ответчиком не уплачен, досудебная претензия оставлена без ответа.

Довод ответчика о прекращении действия договоров № 29 от 11.01.2013 и № 27 от 01.01.2016 в силу заключения нового договора № 560034/23 от 01.01.2018 судом не принимается, так как в рассматриваемом иске требования по договору № 29 от 11.01.2013 не заявлены, а предписание № 1434 от 10.10.2016 выдано ответчику в период действия договора № 27 от 01.01.2016.

Довод ответчика о том, что по указанным в расчете дефектам страховой медицинской организацией уже применены санкции к ответчику в виде неполной оплаты страховых случаев, судом не принимается как основанный на не верном толковании части 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пункта 2.2. договора № 27 от 01.01.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, поскольку в случае выявления нарушений договорных обязательств страховой медицинской организацией при возмещении медицинской организации затрат на оказание медицинской помощи уменьшаются платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и (или) применяет штрафные санкции. Следовательно, истцом действующее законодательство при начислении штрафных санкции не нарушено.

Учитывая изложенное, суд, оценив в порядке, предусмотренном статьями 65, 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, имеющиеся в материалах дела доказательства, приняв акты экспертиз качества медицинской помощи, в качестве доказательств отвечающих признакам достоверности и достаточности, проверив произведенный истцом расчет суммы штрафа, приходит к выводу об обоснованности заявленных истцом исковых требований о взыскании с ответчика штрафа в общей сумме 195 087 руб. 90 коп.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку исковые требования удовлетворены, расходы по оплате государственной пошлине в сумме 6 853 руб. 00 коп. относятся на ответчика, и подлежат взысканию в пользу истца, уплатившего государственную пошлину при подаче иска в суд.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская больница № 4» города Орска в пользу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, в лице Оренбургского филиала ООО ВТБ МС, штрафные санкции в размере 195 087 руб. 90 коп., а также расходы по государственной пошлине в размере 6 853 руб. 00 коп.

Исполнительный лист выдать взыскателю в порядке статей 319, 320 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Оренбургской области.

Судья И.Э.Миллер