Решение от 22 марта 2026 г. АС Архангельской области

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, <...>, тел. <***>, факс <***>

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-14696/2025
г. Архангельск
23 марта 2026 года



Резолютивная часть решения объявлена 20 марта 2026 года

Полный текст решения изготовлен 23 марта 2026 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Калашниковой В.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Медниковой А.Г.,

рассмотрел в судебном заседании 05.03.2026 - 18.03.2026 - 20.03.2026 дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (ФИО1)" (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: Россия 165313, г.Котлас, Архангельская область, пр.Мира, дом 36)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: Россия 163000, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39, корп.1)

при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>; адрес: 107045, <...>, помещ.3.01; 163069, <...>)

о признании незаконным решения в части,

при участии в судебном заседании представителей:

заявителя - ФИО2 по доверенности (до перерыва); ФИО3 по доверенности (после перерывов);

ответчика - ФИО4 по доверенности (до и после перерывов);

третьего лица - ФИО5 по доверенности (в судебном заседании 05.03.2026),

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (ФИО1)" (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании незаконным решения №274 от 21.08.2025 в части штрафа в размере 176 172 руб. 61 коп., принятого Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, Фонд).

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельного требования относительно предмета спора, к участию в деле привлечено акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Архангельского филиала (далее – третье лицо, общество, страховая компания).

Представители заявителя в судебном заседании поддержали заявленное требование в части применения Фондом к учреждению штрафа в размере 176 172 руб. 61 коп.

Представитель страховой компании в указанной части оспариваемого заявителем решения поддержал позицию представителя Фонда, письменного мнения в материалы дела не представлено.

Представитель Фонда поддержала позицию по отзыву на заявление от 30.12.2025 №480/07-10 и дополнениям к нему от 20.03.2025, полагая, что в спорном случае выявленное нарушение не является формальным и повлекло за собой некачественное оказание медицинской услуги со стороны учреждения.

В судебном заседании 05.03.2026 судом был объявлен перерыв до 11 час. 00 мин. 18.03.2026, затем в судебном заседании 18.03.2026 судом был объявлен перерыв до 14 час. 00 мин. 20.03.2026, сведения о времени и месте судебного заседания после перерывов размещены на сервисе «Картотека арбитражных дел».

По смыслу статей 65, 198 и 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие).

Заслушав представителей заявителя, Фонда, общества, оценив представленные по делу доказательства, суд считает, что заявленное требование о признании решения Фонда в оспариваемой части по указанному спорному случаю подлежит удовлетворению.

16.01.2024 между Фондом, страховой компанией и заявителем заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №22 (далее - договор).

Согласно предмету договора учреждение взяло на себя обязательство оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а третье лицо обязалось оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1 договора).

Пунктами 5.1, 5.3 договора установлены права учреждения получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования; обжаловать при несогласии заключения Страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения Страховой медицинской организации.

Согласно пункту 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 20 договора за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества Организация уплачивает в Страховую медицинскую организацию штраф, размер оплаты которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в соответствии с размерами, определенными в тарифном соглашении.

Страховой компанией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной учреждением, результаты которой оформлены Заключениями, направленными в адрес заявителя с сопроводительным письмом от 15.05.2025. Как следует из материалов дела, в результате экспертизы выявлен 1 случай, содержащий дефекты оказания медицинской помощи пациенту ФИО6 в условиях стационара, по результатам которой выявлено нарушение, допущенное медицинской организацией. По результатам экспертизы качества медицинской помощи страховой компанией выдано заключение от 11.04.2025 №004310, в котором указано на следующее нарушение: «Нарушения при проведении гемотрансфузий. Неадекватный учет лучевой нагрузки (несоблюдение требований СанПиН 2.6.1.1192-03 и приказа МЗ 1134н). В реестре счета выставлена операция высокочастотная денервация фасеточных суставов (А22 04.006), по факту проведена нефрэктомия (А 16.28.004). Применен код дефекта 2.16.1 с разницей в тарифе между КСГ 8129.012/Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4) и КСГ 5130.013/Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 4)». По результатам экспертизы применены коды дефектов 2.16.1 и 3.2.1. Стоимость оказанной медицинской помощи составила 587 242.03 руб. Сумма оплаты медицинской помощи была уменьшена на 67 738.66 руб., также на учреждение наложен штраф в размере 176 172.61 руб.

Учреждением на заключение от 11.04.2025 №004310 в адрес общества направлен протокол разногласий, в котором указано обоснование выявленных нарушений: суммарный лист учета дозовых нагрузок пациента при рентгенологических исследованиях имеется в истории болезни, а также в информационной системе (код дефекта 3.2.1); при заполнении медицинской документации в электронном виде произошла техническая ошибка в связи с тем, что пациенту планировался такой вид помощи, как операция высокочастотная денервация фасеточных суставов, но с учетом выявления восходящего пиелонефрита, операция была отменена, проведена межфасциальная блокада, а в последствии нефрэктомия (код дефекта 2.16.1).

Протокол разногласий рассмотрен обществом 10.06.2025, по результатам код дефекта 3.2.1 отменен, код дефекта 2.16.1 оставлен без изменений, принято решение об уменьшении в оплате случая оказания медицинской помощи (67 738.66 руб.), сумма штрафа не отменена.

В связи с несогласием с решением страховой компании учреждение обратилось 02.07.2025 с претензией в Фонд в целях проведения реэкспертизы по указанному случаю оказания медицинской помощи, необходимостью пересмотра кода дефекта в связи с допущенной технической ошибкой и отменой штрафа.

21.08.2025 Фондом принято решение №274, которым признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 67 738.66 руб. и применение штрафа в размере 176 172.61 руб. Решение поступило в адрес учреждения 30.09.2025 (вход. №13001).

Учреждение считая, что решение Фонда от 21.08.2025 №274 не соответствует требованиям действующего законодательства и нарушает права и законные интересы медицинского учреждения, обратилось в суд с рассматриваемым заявлением.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение.

Медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В силу части 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н.

В приложении №1 к Порядку №231н приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который содержит коды дефекта/нарушения 2.16.1 "оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании" и 3.2.1 " невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица".

Из актов медико-экономической экспертизы следует, что в рассмотренном страховой компанией случае основанием для частичного отказа в оплате медицинской помощи послужило некорректное применение учреждением тарифа на оплату медицинской помощи в связи с допущенной сотрудником технической ошибки, что признается заявителем.

В силу частей 3 - 4 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

На основании части 8 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ, пунктом 45 Порядка №231н территориальный фонд ОМС вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Закона (часть 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ).

Из приведенных положений Закона №326-ФЗ следует, что допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер.

В рассматриваемом случае учреждению вменены нарушения с кодом 2.16.1 "Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании" и с кодом 3.2.1, по которому уменьшение оплаты медицинской помощи составило 67 738 руб. 66 коп. Штраф применен к коду 2.16.1 в размере 176 172 руб. 61 коп.

Вместе с тем, исходя из приведенных положений Закона №326-ФЗ допущенное медицинской организацией нарушение, за которое предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не может носить формальный характер, а должно быть связано с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Данный правовой подход изложен в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 №309-ЭС22-11221, определении Верховного Суда Российской Федерации от 27.12.2024 №307-ЭС24-21835 по делу №А21-11249/2022, Обзоре судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утв. Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024.

В данном случае по результатам рассмотрения претензии Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в учреждении, по результатам которой экспертом качества медицинской помощи ФИО7 составлено Заключение от 18.08.2025, согласно которому в результате оказания учреждением неотложной медицинской помощи наступил исход в виде улучшения состояния пациента. К основному диагнозу (формулировки, содержания, время установления), осложнению, сопутствующему диагнозу, преемственности (обоснованность перевода, содержание рекомендаций), заключений - замечаний у эксперта нет.

При этом, в выводах к Заключению экспертом указано: " 1. код нарушения 3.2.1 - Выявленные дефекты на исход заболевания не повлияли".

Кроме того, все приведённые выше выводы сделаны экспертом качества медицинской помощи, обладающим необходимыми квалификацией, знаниями и опытом согласно Закону №326-ФЗ, и не являющимся сотрудником страховой компании и Фонда, оснований не доверять ему не имеется.

Учреждение является некоммерческой организацией, государственным бюджетным учреждением. Финансовое обеспечение деятельности учреждения осуществляется за счет средств областного бюджета, а также за счет средств, полученных в результате приносящей доходы деятельности (пункты 1.4, 1.8 Устава). У учреждения на данный момент имеется значительная кредиторская задолженность, которая подтверждается представленной в материалы дела справкой. В связи с чем, сумма штрафа в размере 176 172 руб. 61 коп. является для заявителя значительной.

На основании изложенного, заявленные требования подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

признать недействительным решение от 21.08.2025 №274, проверенное на соответствие нормам Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", принятое в отношении государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (ФИО1)», в части начисления штрафа в размере 176 172 руб. 61 коп.

Обязать ответчика устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; ИНН <***>) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (ФИО1)» (ОГРН <***>; ИНН <***>) 50 000 рублей расходов по государственной пошлине.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.


Судья


В.А. Калашникова