Решение от 25 ноября 2019 г. по делу № А74-9508/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А74-9508/2019
г. Абакан
25 ноября 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 18 ноября 2019 года.

Решение в полном объёме изготовлено 25 ноября 2019 года.


Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи А.В. Лиходиенко,

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Таштыпская районная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 935 993 рублей 95 копеек,

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия,

при участии представителей:

от истца – ФИО2 на основании доверенности от 13.08.2019;

ответчика – директора ФИО3 на основании доверенности от 29.12.2018.


Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Таштыпская районная больница» (далее - ГБУЗ «Таштыпская РБ») к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – ООО «СК «Ингосстрах-М» «) о взыскании 935 993 рублей 95 копеек задолженности по договору от 01.01.2015 №49/15-11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Представитель истца в судебном заседании пояснил, что действительно больница в спорный период не имела лицензии по дневному стационару, однако данный вид медицинской помощи всегда оказывался медицинским упреждением и оплачивался не только ответчиком, но и иными страховыми компаниями по доведенной территориальной программе начиная с 2015 года, например, ЗАО СМК «Сибирский Спас-Мед», АО МСО «Надежда», с учётом имевшейся лицензии и доводимых до истца объёмов медпомощи по территориальной программе ОМС. Никаких претензий к истцу со стороны страховых компаний или Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее - ТФ ОМС РХ) не предъявлялось.

Помощь оказана реально, оснований для отказа больным направленным лечащими врачами для прохождения лечения в рамках дневного стационара больница не имела. Сейчас лицензия включает в себя и оказание помощи в рамках дневного стационара. Поддержал заявленные требования в полном объеме.

Представитель ответчика исковые требования не признал. Просил в иске отказать, так как у истца отсутствуют правовые основания для удовлетворения предъявленных требований исходя из следующего.

В спорный период у ГБУЗ РХ «Таштыпская РБ» отсутствовала лицензия для оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Согласно статье 12 Федеральному закону от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее – Закон № 99-ФЗ) медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию.

В соответствии со статьёй 49 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) юридическое лицо может заниматься отдельными видами деятельности только на основании специального разрешения (лицензии). Право юридического лица осуществлять деятельность, для занятия которой необходимо получение специального разрешения (лицензии), возникает с момента получения такого разрешения (лицензии) или в указанный в нем срок. Осуществление деятельности без специального разрешения (лицензии) незаконно и является основанием для применения мер административной или уголовной ответственности.

Медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

Правительством Российской Федерации в соответствии со статьёй 5 Закона о лицензировании утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (постановление Правительства РФ от 16.04.2012 №291). Согласно пункту 3 указанного постановления медицинскую деятельность составляют отдельные виды работ (услуг) по утвержденному перечню, которые выполняются медицинской организацией по видам работ (услуг), на которые получено разрешение (лицензия).

Условия дневного стационара по осуществлению медицинской помощи прописаны в лицензии ЛО-19-01-001118 от 20.05.2019 представленной ГБУЗ «Таштыпская районная больница», ранее «дневной стационар» в лицензиях отсутствовала до 20.05.2019г.

Ввиду отсутствия лицензии на указанный вид деятельности ООО «СК «Ингосстрах-М» не приняла к оплате оказанную медицинскую помощь за период с 02.01.2019 по 28.02.2019 в условиях дневного стационара, на общую сумму 935993 рубля 95 копеек.

Актом комплексной проверки, проводимой с 01.04.2019 по 30.04.2019 за период деятельности филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Саяногорск с 01.01.2018 по 31.12.2018, были рассмотрены документы регламентирующие деятельность филиала.

В ходе проведения выборочной проверки счетов, предъявленных медицинскими организациями к оплате, отмечены случаи принятия к оплате счетов по нелицензированным видам медицинской деятельности.

Так ТФ ОМС РХ было указано, что принятие к оплате счетов в период нелицензированных видов медицинской помощи ГБУЗ РХ «Таштыпская районная больница» не допускается.

В соответствии с п. 5.5.1 приложения № 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок контроля к приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230), включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации, является основание для отказа в оплате помощи.

Согласно п. 4.1 страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым ФФОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), закреплена пунктом 4.3 договора

Согласно ст. 40 Закона № 326-ФЗ и п. 6 Порядка Порядок контроля к приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230, контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях проверки соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

Филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» проведен медико-экономический контроль счетов и реестров счетов от 01.02.2019 № 3, в результате которого установлены случаи оказания медицинской помощи, по которым отсутствовала лицензия медицинской организации на работы (услуги) при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара.

В соответствии с пунктом 5.5.3 приложения 8 к Порядку контроля к приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230, это является нарушением, которое в соответствии с п. 2.2 договора, ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, а также Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия на 2018 год и влечет за собой полную неоплату стоимости случая медицинской помощи.

В соответствии с ГК РФ принятые обязательства должны исполняться надлежащим образом.

ООО «СК «Ингосстрах-М» в полном объеме исполнены принятые на себя обязательства, в том числе по отклонению от оплаты случаев медицинской помощи, оказанных в нарушение действовавшего на момент оказания медицинской помощи специального разрешения (лицензии). Кроме того, в соответствии со ст. 970 ГК РФ к отношениям по обязательному медицинскому страхованию применяются нормы специального законодательства законами об этом виде страхования.

Специальным законодательством в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), условиями заключенного договора установлено, что затраты медицинской организации по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи могут быть не возмещены при определенных действующим законодательством условиях.

Указанные выше документы являются нормативными правовыми актами, обязательными для применения всеми участниками ОМС. Вступая в правоотношения по оказанию медицинской помощи по ОМС, истец был ознакомлен с порядком получения средств ОМС за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь и был согласен осуществлять деятельность в установленных условиях. Согласие истца осуществлять деятельность в соответствии с правилами, установленными нормативными правовыми актами, регламентирующими отношения по ОМС, содержится в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере ОМС ежегодно подаваемом истцом в ТФОМС Республики Хакасия.

Третье лицо, извещенное о времени и месте судебного заседания не явилось.

Раннее от ТФ ОМС РХ в материалы дела поступил отзыв на иск с дополнением, согласно которым третье лицо просит рассмотреть исковое заявление в его отсутствие, в иске отказать, поскольку по результатам проверки страховой компании установлены основания для отсутствия оплаты ГБУЗ « Таштыпская РБ» 935 993 рублей 95 копеек по договору от 01.01.2015 № 49/15-11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в условиях дневного стационара, ввиду отсутствия лицензии.

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие третьего лица.

При рассмотрении настоящего спора, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Между ГБУЗ РХ «Таштыпская РБ» (медицинская организация) и ООО «СК «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) 01.01.2015 заключён договор 49/15-11 (с дополнительными соглашенияи) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страховании, по условиям которого медицинская организация приняла на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору) с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа месяца, следующего за отчётным.

В приложении №1 к договору «Объёмы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования» ГБУЗ РХ «Таштыпская РБ» для лиц, застрахованных в ООО «СК «Ингосстрах-М» строка 10 «Виды оказанной помощи» указано: в условиях дневного стационара (сумма строк 21+31+41) и проставлены объёмы и сумма медицинской помощи.

ГБУЗ РХ «Таштыпская РБ» для оплаты оказанной медицинской помощи в страховую организацию предъявлены к оплате счета № 3 от 01.02.2019 и № 42 от 01.03.2019 на общую сумму 935 993 рублей 95 копеек.

К счетам приложены сводные реестры пролеченных и реестры счетов, из которых следует, что лица, получившие медицинскую помощь, имели полисы обязательного медицинского страхования ООО «СК «Ингосстрах-М».

Согласно акту медико-экономического контроля № 98 от 25.04.2019 не принята к оплате фактически оказанная медицинская помощь за период с 02.01.2019 по 28.02.2019 в условиях дневного стационара, на общую сумму 935993 рубля 95 копеек, ввиду отсутствия лицензии на указанный вид деятельности.

В указанный период ГБУЗРХ «Таштыпская РБ» имела лицензию на осуществление медицинской деятельности № ЛО-19-01-001047 от 14.03.2018, в которой отсутствовала медицинская помощь в дневном стационаре.

Также до ГБУЗ РХ «Таштыпская РБ» были доведены объёмы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год для лиц, застрахованных в ООО «СК «Ингосстрах-М», в том числе медицинская помощь в условиях дневного стационара (приложение №1 к договору).

Аналогичные объёмы для оказания медицинская помощь в условиях дневного стационара для лиц, застрахованных в ООО «СК «Ингосстрах-М», доводились до истца с 2015 года.

Также аналогичные объёмы, в том числе в условиях дневных стационара, доводились в раках договорных отношений с ЗАО СМК «Сибирский Спас-Мед» (№ 34/17 от 01.02.2017) и АО МСО «Надежда» (№ 46/42 от 01.01.2015).

Таким образом, как считает истец, медицинская помощь застрахованным лицам была фактически оказана и подлежит оплате.

В действовавшей в спорный момент лицензии ГБУЗ РХ «Таштыпская РБ» № ЛО-19-01-001047 от 14.03.2018 дневной стационар отсутствовал. В лицензии №ЛО-19-01-001118 от 20.05.2019 условия дневного стационара по осуществлению медицинской помощи уже имелись.

В адрес ответчика 04.06.2019. направлена претензия с требованием произвести оплату медицинских услуг в сумме 935 993 рубля 95 копеек, которая получена ответчиком 25.06.2019 и оставлена без внимания.

В ходе судебного разбирательства ответчик сослался на отсутствие у ГБУЗ РХ «Таштыпская РБ» лицензии для оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, что является основанием для отказа в оплате оказанной медицинской помощи.

ТФ ОМС РХ высказал аналогичную позицию.

Поскольку оплата оплату медицинских услуг в сумме 935 993 рубля 95 копеек со стороны ответчик не произведена, истец обратился в суд с настоящим иском.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства и доводы сторон, арбитражный суд пришёл к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, с 01.01.2011 регулирует Закон № 326-ФЗ.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС (п. 1 ст. 3 Федерального закона № 326-ФЗ).

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС (п. 8 ст. 3 этого же федерального закона).

Статьей 35 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации (часть 1).

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 части 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ в рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.

Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС (п. 9 ч. 1 ст. 3 Федерального закона № 326-ФЗ).

Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (ч. 1 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 36 Закона № 326-ФЗ Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Статьей 9 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд (ч. 1).

Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации (ч. 2).

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключённых в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункту 1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ для целей этого Закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках Программ ОМС и использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с Программами ОМС (п. 1 и п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1, 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Результаты медико-экономического контроля медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьёй 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ ТФОМС осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ ТФОМС в порядке, установленном ФФОМС, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций.

В случае выявления нарушений договорных обязательств ТФОМС при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 8 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки.

Судом установлено, что в ходе проверки деятельности ООО «СК «Ингосстрах-М» ТФ ОМС РХ было указано, что не допускается принятие к оплате счетов в период нелицензированных видов медицинской помощи в отношении ГБУЗ РХ «Таштыпская районная больница»

В соответствии с частью 1 статьи 2 Закона № 99-ФЗ лицензирование отдельных видов деятельности осуществляется в целях предотвращения ущерба правам, законным интересам, жизни или здоровью граждан, возможность нанесения которого связана с осуществлением юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями отдельных видов деятельности.

В силу пункта 2 статьи 3 Закона № 99-ФЗ лицензия - это специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, в случае, если в заявлении о предоставлении лицензии указывалось на необходимость выдачи такого документа в форме электронного документа.

При этом согласно пункту 8 этой же статьи Закона место осуществления отдельного вида деятельности, подлежащего лицензированию - объект (помещение, здание, сооружение, иной объект), который предназначен для осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) используется при его осуществлении, соответствует лицензионным требованиям, принадлежит соискателю лицензии или лицензиату на праве собственности либо ином законном основании, имеет почтовый адрес или другие позволяющие идентифицировать объект данные. Место осуществления лицензируемого вида деятельности может совпадать с местом нахождения соискателя лицензии или лицензиата.

В силу пункта 46 части 1 статьи 12 Закона № 99-ФЗ медицинская деятельность подлежит лицензированию.

При этом из содержания статьей 2, 7, 9, 11 Закона о лицензировании следует, что право на осуществление соответствующего вида деятельности предоставляется юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) исключительно в отношении адресов, указанных в выданной лицензии в качестве мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Пунктом 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 (далее – Положение № 291), предусмотрено, что лицензионными требованиями, предъявляемыми к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности, являются: наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям; наличие принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке.

В соответствии с п. 3 Положения № 291 медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по Перечню согласно Приложению к рассматриваемому положению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования установлены приказом Министерства здравоохранения РФ от 11.03.2013 №121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях» (далее - Требования № 121н).

Поскольку лицензия предоставляется отдельно на каждый вид деятельности, медицинское учреждение имеет право осуществлять только ту деятельность, которая прямо указана в лицензии.

В соответствии с Требованиями № 121н медицинская реабилитация организуется и выполняется:

- при оказании медико-санитарной помощи: при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара;

- при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной: при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара; при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях;

- при оказании паллиативной медицинской помощи: при оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях; при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях;

- при оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении (п. 6).

Как установлено судом, ГБУЗ РХ «Таштыпская РБ» является медицинской организацией, имеющей право осуществлять медицинскую деятельность в сфере обязательного медицинского, страхования, и включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Учреждение осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии.

Лицензиями, выдаваемыми истцу, в том числе и в спорный период, разрешено осуществление медицинской деятельности по адресу: 655740, республика Хакасия, <...>, литера А.

До принятия приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации 11.03.2013 №121н утвердившего Требования № 121н, как лицензируемый вид медицинской деятельности дневной стационар отсутствовал.

Было разделение только на амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь.

Исходя из пояснений истца, медицинская помощь в дневном стационаре учреждением оказывалась постоянно. Кроме того, медицинская помощь в условиях дневного стационара осуществляется на базе круглосуточного стационара. На оказание медицинской помощи в стационарных условиях у ГБУЗ РХ «Таштыпская РБ» имеется лицензия, а также получено санитарно-эпидемиологическое заключение о том, что условия осуществления медицинской деятельности соответствуют государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам.

На момент заключений договора с ООО «СК «Ингосстрах-М» № 49/15-11 от 01.01.2015 на оказание и: оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, учреждение имело лицензию № JIО-19-01-000683 от 09.06.2014.

В указанной лицензии осуществление медицинской помощи в условиях дневного стационара отсутствует.

Вместе с тем, согласно приложение № 1 к договору № 49/15-11 от 01.01.2015 до учреждения постоянно доводились объемы медицинский помощи по территориальной программе ОМС, в том числе в условиях дневных стационаров.

Объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС (в том числе в условиях дневного стационара) доводятся до учреждения ежегодно на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Также аналогичные объёмы, в том числе в условиях дневных стационара, доводились в раках договорных отношений с ЗАО СМК «Сибирский Спас-Мед» (№ 34/17 от 01.02.2017) и АО МСО «Надежда» (№ 46/42 от 01.01.2015).

Все доводимые до учреждения объемы медицинской помощи в условиях дневного стационара учреждением выполнялись, принимались к оплате и оплачивались страховыми медицинскими организациями, что подтверждается актами сверки.

Ежегодно ГБУЗ РХ «Таштыпская РБ» (наряду с другими медицинскими учреждениями) подает уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, к которому прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности. В данном уведомлении указываются виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи.

Ежегодно до больницы доводятся объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС (в том числе в условиях дневного стационара), установленные решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Прикрепление граждан на обслуживание в медицинской организации осуществляется по территориально-участковому принципу.

При обращении за медицинской помощью и ее получении в рамках Программы гражданин имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», и на выбор врача, в том числе врача; общей практики и лечащего врача (с учетом согласия врача).

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще одного раза в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера с учетом их согласия путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

При отсутствии волеизъявления гражданина о выборе врача при оказании первичной медико-санитарной помощи прикрепление гражданина к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу) или фельдшеру осуществляется руководителем медицинской организации с учетом рекомендуемой численности прикрепленного населения на врачебных участках.

Решение о направлении пациента на госпитализацию в стационар или дневной стационар принимает врач, исходя из состояния здоровья и стандартов оказания медицинской помощи.

Исходя из представленных истцом Карт больных имеющих полис ОМС выданный ООО «СК «Ингосстрах-М» врачи направляли пациентов для оказания медицинской помощи в ГБУЗ РХ «Таштыпская РБ» в рамках дневного стационара.

Таким образом, медицинская помощь в дневном стационаре учреждением оказывается постоянно.

Кроме того, медицинская помощь в условиях дневного стационара осуществляется на базе круглосуточного стационара. На оказание медицинской помощи в стационарных условиях у ГБУЗ РХ «Таштыпская РБ» имеется лицензия. То есть, оказание медицинской помощи в дневном стационаре осуществлялось на тех же площадях и с применением того же медицинского оборудования (инструментария) что и в круглосуточном стационаре, т.е. по адресу указанному во всех лицензиях: 655740, республика Хакасия, <...>, литера А.

В соответствии со статьёй 3 Закона № 99-ФЗ под местом осуществления отдельного вида деятельности, подлежащего лицензированию, понимается - объект (помещение, здание, сооружение, иной объект), который предназначен для осуществления; лицензируемого вида деятельности и (или) используется при его осуществлении, соответствует, лицензионным требованиям, принадлежит соискателю лицензии или лицензиату на праве собственности либо, ином законном основании, имеет почтовый адрес или другие позволяющие идентифицировать объект данные.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья граждан являются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (статья 4 Закона № 323-ФЗ).

Так же установлено, что медицинское организации обязаны в частности:

бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования; выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Таким образом, медицинские организации не вправе отказать в предоставлении медицинский помощи обратившимся к ним застрахованным лицам.

Статьей 32 указанного Закона предусмотрено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи, в частности к видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь (пункт 3 статьи 31).

В части 1 статьи 33 названного Закона определено, что первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи, и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Согласно статье 34 Закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (пункт 2 статьи 34 Закона № 323-ФЗ).

Согласно пункту 1.1. Положения об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденному приказом Минздрава РФ от 09.12.1999 № 438 дневной стационар является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения, в том числе амбулаторно-поликлинических, больничных учреждений, клиник медицинских научно-исследовательских и образовательных учреждений и предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.

Судом установлено, что на протяжении длительного периода истец добросовестно осуществлял оказание медицинских услуг с учётом доводимых до него объёмов медицинский помощи по территориальной программе ОМС, в том числе в условиях дневных стационаров и получал соответствующую оплату.

Медицинская помощь застрахованным лицам оказывалась, больницей понесены затраты на оказание медицинской помощи. Сам факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, качество и объем оказанных услуг не оспорен.

При этом ни страхования организация, ни ТФ ОМС РХ, на которых в силу указанных норм права возложены соответствующие функции контроля в пределах предоставленных им полномочий на протяжении длительного периода должных мер для устранения создавшейся ситуации не предпринимали.

Принимая во внимание вышеизложенное, учитывая конкретные обстоятельства рассмотренного спора и исследовав представленные доказательства в их совокупности и взаимосвязи, учитывая положения статей 779, 781 ГК РФ, статей 8, 9, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд пришёл к выводу, что отсутствие в лицензиях истца до 20.05.2019 ссылки на оказание всей предусмотренной помощи в условиях дневного стационара, не может являться безусловным основанием для отказа в возмещении истцу расходов в сумме 935 993 рублей 95 копеек по счетам № 3 от 01.02.2019 и № 42 от 01.03.2019, в следствии этго требования истца подлежат удовлетворению.

Государственная пошлина по делу составляет 21 720 рублей, которая в соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относится на ответчика и расходы истца по её уплате подлежат взысканию с ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 166 – 171, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

1. Удовлетворить исковые требования.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Таштыпская районная больница» 935 993 (девятьсот тридцать пять тысяч девятьсот девяносто три) рубля 95 копеек задолженности, а также 21 720 (двадцать одну тысячу семьсот двадцать) рублей расходов по оплате государственной пошлины.


На решение может быть подана апелляционная жалоба в Третий арбитражный апелляционный суд в месячный срок с момента его принятия.

Жалоба подаётся через Арбитражный суд Республики Хакасия.




Судья А.В. Лиходиенко