Решение от 2 июля 2019 г. по делу № А67-4503/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

М О Т И В И Р О В А Н Н О Е


Р Е Ш Е Н И Е

г. Томск Дело № А67- 4503/2019

02.07.2019

Резолютивная часть решения объявлена 24.06.2019.

Полный текст решения изготовлен 02.07.2019.

Арбитражный суд Томской области в составе судьи М. В. Пирогова,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску

ГУ - Томское РО Фонда социального страхования Российской Федерации

ИНН ОГРН <***>

к ОГАУЗ "Родильный дом №4" ИНН <***> ОГРН <***>

о взыскании 126 000 руб. в возмещение не подлежащих оплате услуг по медицинской помощи, произведенных по необоснованно предъявленным к оплате 21 талонам родовых сертификатов (договор от 15.01.2018 № 23С/РО-18, решение ГУ - Томское РО Фонда социального страхования Российской Федерации от 26.11.2017 № 7),



У С Т А Н О В И Л:

ГУ - Томское РО Фонда социального страхования Российской Федерации обратилось в арбитражный суд с иском к ОГАУЗ "Родильный дом №4" о взыскании 126 000 руб. в возмещение не подлежащих оплате услуг по медицинской помощи, произведенных по необоснованно предъявленным к оплате 21 талонам родовых сертификатов (договор от 15.01.2018 № 23С/РО-18, решение ГУ - Томское РО Фонда социального страхования Российской Федерации от 26.11.2017 № 7).

Истец сослался на необоснованное предъявление ответчиком к оплате 21 штук родовых сертификатов на сумму 6 000 руб. каждый, а также неисполнение обязанности по возврату стоимости оплаченных ответчику сертификатов по результатам выездной проверки по вопросам учета, хранения родовых сертификатов медицинской организацией и обоснованности предъявления их к оплате за период с 01.07.2018 по 30.09.2018.

Ответчик требования истца не признал по основаниям, изложенным в отзыве.

На отзыв ответчика истец представил возражения, ответчик представил оформленное письменно несогласие с возражениями истца.

С учетом имеющихся в деле уведомлений о вручении, вновь представленных документов, о начавшемся судебном процессе стороны надлежащим образом извещены (часть 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 5 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судья рассматривает дело в порядке упрощенного производства без вызова сторон.

Исследовав материалы дела, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Между ГУ - Томское РО Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд) и ОГАУЗ "Родильный дом №4" (далее - Учреждение) заключен договор от 15.01.2018 № 23С/РО-18 (далее – договор, л.д. 16-17, т. 1), действующий в редакции дополнительного соглашения от 05.04.2018 (л.д. 18-19, т. 1), в соответствии с которым Фонд осуществляет оплату медицинской организации услуг по медицинской помощи, предусмотренных договором, в соответствии с порядком и условиями, установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации, исходя из расчета, определенного пунктом 5 Правил финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни (раздел I договора).

Обращаясь с иском, ГУ - Томское РО Фонда социального страхования Российской Федерации сослалось на следующие обстоятельства.

Государственным учреждением - Томским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - отделение Фонда), на основании решения заместителя управляющего отделения Фонда от 29.10.2018 № 60 (л.д. 24, т. 1) в период с 29.10.2018 по 01.11.2018 проведена выездная проверка Областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Родильный дом № 4» (далее - ОГАУЗ «Родильный дом № 4», Учреждение), по вопросам учёта, хранения родовых сертификатов в медицинской организации, правильности выдачи родовых сертификатов медицинской организацией и обоснованности предъявления к оплате талонов родовых сертификатов за период с 01.07.2018 по 30.09.2018.

Проверка была проведана отделением Фонда в соответствии постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 № 1233 «О порядке финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни», Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.11.2005 № 701 «О родовом сертификате», Приказом Минздрава России от 16.07.2014 № 370н «Об утверждении порядка и условий оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни».

В ходе проверки должностным лицом, проводившим проверку, было установлено, что за проверяемый период Учреждением предъявлены к оплате талоны № 2 родовых сертификатов в количестве 22 штук, выданные женщинам, которым были одновременно оказаны платные медицинские услуги: «индивидуальный врач акушер-гинеколог высшей категории», «индивидуальный врач неонатолог высшей категории» и «индивидуальный врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории» в рамках договоров добровольного медицинского страхования, заключенных с Томским филиалом ПАО «САК «Энергогарант».

В справке о проведенной проверке № 60 от 01.11.2018 отражены результаты с приложением списка получателей платных медицинских услуг (л.д. 25-26, 27-29, т. 1).

В подтверждение указанных обстоятельств, в том числе в обоснование вывода должностного лица отделения Фонда, проводившего проверку, истец представил реестры оказанной медицинской помощи в ОГАУЗ «Роддом №4» застрахованным в Томским филиалом ПАО «САК «Энергогарант» за июль 2018 г., август 2018 г., сентябрь 2018 г. (л.д. 30-34, т. 1), в которых указаны ФИО женщин, получивших платные медицинские услуги в Учреждении, наименование медицинской услуги, дата оказания медицинской помощи (период лечения), номер полиса добровольного страхования, суммы оплаты. Данные реестры являются приложением к счетам-фактурам № 283 от 31.07.2018, № 323 от 31.08.2018, № 353 от 30.09.2018. (л.д. 20-21, 46-130, т. 1).

По результатам выездной проверки отделением Фонда 26.11.2018 принято решение № 7 о возврате медицинской организацией суммы оплаченных услуг по талонам родовых сертификатов в количестве 21 штуки (по одному случаю факт оплаты медицинских услуг не подтвердился), необоснованно предъявленных к оплате, на общую сумму 126 000 руб. (из расчета 21 родовой сертификат * 6000 руб.) (л.д. 42-45, т. 1), ОГАУЗ "Родильный дом №4" было предложено в десятидневный срок устранить выявленные нарушения по необоснованно предъявленным к оплате талонам № 2 родовых сертификатов в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации.

Решение № 7 от 26.11.2018 получено ответчиком 28.11.2018.

ОГАУЗ "Родильный дом №4" на выводы по результатам проверки подготовило возражения (л.д. 35, 36-39, 40-41, т. 1).

18.03.2019 Фондом в адрес ОГАУЗ "Родильный дом №4" была направлена претензия о добровольном возврате денежных средств в размере 126 000 руб. (л.д. 131-133, 134-137, т. 1).

Ссылаясь на то, что ОГАУЗ "Родильный дом №4" в добровольном порядке денежные средства отделению Фонда не возвратило, решение № 7 от 26.11.2018 - в установленный срок не обжаловало, ГУ - Томское РО Фонда социального страхования Российской Федерации обратилось с иском в арбитражный суд.

Возражая против требований Фонда, ОГАУЗ "Родильный дом №4", обстоятельства, на которые Фонд ссылается в обоснование требований не оспорило. При этом Учреждение сослалось на то, что платные медицинские услуги: «индивидуальный врач акушер-гинеколог высшей категории», «индивидуальный врач неонатолог высшей категории» и «индивидуальный врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории были оказаны рамках договоров добровольного медицинского страхования как дополнительные платные услуги по индивидуальному ведению родов, которые медицинскими не являются и не могут входить в стоимость родовых сертификатов.

По мнению ответчика, само по себе оказание медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями на платной основе, не может рассматриваться как основание к отказу в оплате родового сертификата.

В качестве правового обоснования возражений ответчик в том числе сослался на статью 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", где предусмотрено, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи.

Иные доводы и возражения сторон изложены в возражениях Фонда на отзыв Учреждения, несогласиях Учреждения с возражениями Фонда. Данные доводы приняты судом во внимание и учтены при оценке доказательств по делу.

Рассмотрев спор, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд исходит из следующего.

Правила финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни утверждены Постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 N 1233 (далее - Правила N 1233).

Пунктом 4 Правил N 1233, установлено, что территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации перечисляет на основании заключенного договора средства на оплату услуг медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по следующим специальностям: "акушерство и гинекология" - оплата услуг по медицинской помощи женщинам в период беременности; "акушерство и гинекология", "педиатрия" и (или) "неонатология" - оплата услуг по медицинской помощи женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период; "педиатрия", "неврология", "детская хирургия", "стоматология детская", "травматология-ортопедия", "оториноларингология", "офтальмология", "лабораторная диагностика", "функциональная диагностика", "ультразвуковая диагностика" - оплата услуг по диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет.

Договор заключается в соответствии с Типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1233.

При этом гарантированный объем бесплатной медицинской помощи включает в себя необходимые виды медицинской помощи, предоставляемой бесплатно (Постановление Правительства Российской Федерации от 21.10.2011 N 856).

Амбулаторно-поликлиническая помощь в период беременности и родов оказывается государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования, в связи с чем включает в себя тот минимальный объем медицинской помощи, который необходимым для ее надлежащего оказания.

Одной из государственных программ, реализуемых в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье", является система родовых сертификатов, позволяющая оказать учреждениям здравоохранения дополнительную финансовую поддержку, стимулирующую их на оказание более качественных медицинских услуг.

Согласно пунктам 5, 6, 7 Правил N 1233 территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации перечисляют медицинским организациям средства на оплату счетов за оказанные услуги, исходя из следующего расчета: 3 тыс. рублей - за каждую женщину, получившую соответствующие услуги в медицинской организации, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь женщинам в период беременности; 6 тыс. рублей - за каждую женщину при оказании ей и новорожденному соответствующей услуги в медицинской организации, оказывающей стационарную помощь женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период; 1 тыс. рублей - за каждого ребенка, поставленного в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет и получившего в течение первых 6 месяцев с даты постановки на учет соответствующие услуги в медицинской организации, осуществляющей диспансерное (профилактическое) наблюдение детей; 1 тыс. рублей - за каждого ребенка, поставленного в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет и получившего в течение вторых 6 месяцев с даты постановки на учет соответствующие услуги в медицинской организации, осуществляющей диспансерное (профилактическое) наблюдение ребенка.

Оплата услуг осуществляется на основании талона родового сертификата, выдаваемого медицинской организацией, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь женщинам в период беременности, при явке к врачу на очередной осмотр женщины со сроком беременности 30 недель (при многоплодной беременности - 28 недель) и более.

Для получения средств, выделяемых на оплату услуг, медицинские организации ежемесячно, до 10-го числа, представляют в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации счета на оплату услуг с приложением надлежащим образом оформленных талонов родовых сертификатов и реестров этих талонов.

Территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации ежемесячно, до 20-го числа, производят оплату счетов, представленных медицинскими организациями, путем перечисления средств на их лицевые счета (на расчетные счета, открытые медицинским организациям в кредитных организациях).

Обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, подтверждены материалами дела согласно части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Ответчиком указанные обстоятельства не оспорены и считаются им признаны в порядке части 3.1. статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Спор по существу основан на разногласиях сторон в оценке влияния фактов оказания ответчиком платных медицинских услуг пациенткам ОГАУЗ "Родильный дом №4" на оплату услуг по медицинской помощи женщинам и новорожденным в период родов (гарантированный объем бесплатной медицинской помощи) по государственной программе - системе родовых сертификатов.

При оценке данных разногласий суд считает необходимым учитывать следующее.

Приказом Минздрава России от 16.07.2014 N 370н утверждены Порядок и условия оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни.

Пунктом 3 Порядка N 370н предусмотрено, что оплата услуг по медицинской помощи осуществляется на основании талонов родового сертификата, форма которого утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 28.11.2005 N 701 "О родовом сертификате", и включает, в том числе талон N 2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам во время родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах (далее - родильный дом).

Согласно подпункту "г" пункта 16 Порядка N 370н не подлежат оплате и направлению в территориальные органы Фонда талоны родовых сертификатов за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями на платной основе, в том числе в рамках договоров добровольного медицинского страхования.

Положения подпункта "г" пункта 16 Порядка N 370н не содержат указаний на какую-либо зависимость от оказания услуг в рамках ОМС и Территориальной программы государственных гарантий как отдельно, так и одновременно с платными услугами. В указанной норме возможность предъявления сертификатов не поставлена в зависимость от источников финансирования и оплаты услуг.

В соответствии с Письмом Минздравсоцразвития РФ от 07.06.2006 N 2989-ВС «О некоторых вопросах, касающихся порядка оплаты медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, на основании родовых сертификатов» родовой сертификат позволяет оказать учреждениям здравоохранения дополнительную финансовую поддержку, простимулировав их на оказание более качественных услуг по медицинской помощи, чем способствует женщинам в большей мере реализовать имеющиеся у них права (абзац 5 пункта 4.1. Письма).

Согласно пункту 8.1. Письма, в соответствии с пунктом 17 Порядка и условий оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 N 5, не подлежат оплате услуги по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов учреждениями здравоохранения, заключившими договоры с женщинами об оказании медицинской помощи в период беременности и родов на платной основе.

В определении от 25.07.2002 N КАС02-373 Верховный Суд Российской Федерации указал, что государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению в дополнение к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемый в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 N 1492, которая включает необходимые виды медицинской помощи, предоставляемой бесплатно.

Указанной Программой предусмотрено, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Программы в том числе в при беременности и родах. Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

С учетом изложенного, назначения программы родовых сертификатов - оказание учреждениям здравоохранения дополнительной финансовой поддержки, стимулирующей их на оказание более качественных медицинских услуг, Минздравсоцразвитием РФ в указанном Письме сделан вывод, что оказание любого вида медицинской помощи на платной основе является основанием для отказа в оплате региональными отделениями талонов услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, поскольку при решении вопросов об оплате талонов родовых сертификатов принимаются во внимание не источники финансирования медицинской помощи по договору об оказании платных медицинских услуг, а сам факт платности заключенного договора.

При этом оказание "бытовых" сервисных услуг, предоставляемых родильными домами женщинам в период родов, например предоставление палаты повышенной комфортности, услуг персональной сиделки и других, не является основанием для отказа в оплате талонов N 2 родового сертификата.

Довод ответчика, что платные услуги оказывались пациенткам по талонам N 2 как сервисные, не влияющие на факт оказания и гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, судом отклоняется, поскольку оказание таких услуг ответчиком не оспорено, а сам по себе характер таких услуг: «индивидуальный врач акушер-гинеколог высшей категории», «индивидуальный врач неонатолог высшей категории» и «индивидуальный врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории» непосредственно связан с оказанием учреждением здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам во время родов в родильных домах (отделениях).

Оплата пациентками только части оказанных им услуг о возникновении у ответчика права на предъявления сертификатов в отношении указанных лиц не свидетельствует.

Согласно подпункту 8 пункта 1 статьи 11 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" страховщик вправе обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе, предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

Материалами дела подтвержден факт оказания ответчиком платных медицинских услуг по 21 талону N 2 родовых сертификатов, что свидетельствует о нарушении им требования подпункта "г" пункта 16 Порядка N 370н.

С учетом изложенного, требование ГУ - Томское РО Фонда социального страхования Российской Федерации о взыскании с ОГАУЗ "Родильный дом №4" о взыскании 126 000 руб. в возмещение не подлежащих оплате услуг по медицинской помощи является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 110, 226-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Родильный дом №4» (ИНН <***>) в пользу Государственного учреждения - Томское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации 126 000 руб. основной задолженности.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья М. ФИО1