Решение от 10 декабря 2020 г. по делу № А40-66017/2020

И М Е Н Е М Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-66017/20-151-505
г. Москва
10 декабря 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 15 октября 2020 года

Решение в полном объеме изготовлено 10 декабря 2020 года

Арбитражный суд города Москвы в составе

Судьи Вольской К.В.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по исковому заявлению ФГБУ «3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО» МИНОБОРОНЫ РОССИИ» (ОГРН: <***>)

к ответчику АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗМЕД» (ОГРН <***>)

третьему лицу – ТФОМС МО

о взыскании 27 630 руб.

при участии

От истца: ФИО2 по доверенности от 17.08.2020

От ответчика: ФИО3 по доверенности от 10.03.2020

От третьего лица: ФИО4 по доверенности от 03.09.2018

У С Т А Н О В И Л:

ФГБУ «3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО» МИНОБОРОНЫ РОССИИ» просит взыскать с АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗМЕД» денежные средства в сумме 27 260, 00 руб.

Представитель истца поддержал заявленные требования в полном объеме. Представитель ответчика и третьего лица возражали против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве и письменных пояснениях.

Изучив материалы дела и представленные доказательства в их совокупности, заслушав мнение лиц, участвующих в деле, суд пришел к следующим выводам.

Иск мотивирован тем, что Филиалом №1 ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» МО РФ (далее - филиал №1) были пролечены пациенты:

ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, номер полиса 5050230819001604, выданный 12 апреля 2016 года в ОАО СК «РОСНО-МС», по адресу : <...>, акт экспертизы качества медицинской помощи №0418-28-910201а от 1605.2018, история болезни №2423-18-ф1, даты обращения 26.03.2018-27.04.2018;

ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, номер полиса 1492299789000011, выданный 25 мая 2011 года в Филиале «Байконур-РОСНО-МС», по адресу: <...>, каб. 113, акт экспертизы качества медицинской помощи №1018-910201-05 от 23.11.2018 история болезни №6228-18-ф1, даты обращения 11.102018-16.10.2018;

При обращении в филиал за стационарной медицинской помощью ФИО5 и ФИО6 предоставили полиса обязательного медицинского страхования, выданные ОАО СК «РОСНО-МС».

Между ОАО СК «РОСНО-МС» и ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России (Далее - Организация) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №7060213/51 от 01 февраля 2013 года (Далее - Договор). Согласно условиям Договора Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь), а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь.

В соответствии с пунктами 5.2 Договора Организация обязуется бесплатно оплывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью Договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно п. 3.1 Договора Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 Договора установлено, что Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов и способов оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Филиалом №1 в порядке, предусмотренном Договором, направлены ООО «ВТБ Медицинское страхование» реестры счетов на оплату оказанной в октябре и апреле 2018 гола застрахованным лицам медицинской помощи.

Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования (далее -ТФОМС) Филиалу №1 было отказано в оплате за лечение, мотивируя отказ недействительностью полисов обязательного медицинского страхования ФИО5 №5050230819001604 и ФИО6 №8492299789000011.

Филиалом №1 был направлен запрос в ООО «ВТБ Медицинское страхование» о предоставлении информации о действительности полисов обязательного медицинского страхования №5050230819001604 гражданина Российской Федерации ФИО5 и №8492299789000011 гражданки Российской ФИО7 Адсжсеевны. Согласно ответу на запрос от 27 марта 2019 года №И-4433-2019/10-00 (Приложение №1) полиса обязательного медицинского страхования указанных граждан являются действующими и дают право на получение медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС во всех субъектах Российской Федерации.

На основании ответа на запрос от ООО «ВТБ Медицинское страхование», Филиалом №1 были снова направлены счета на оплату (Приложение №2) за лечение пациентов в ТФОМС. Однако, согласно ответу от 21.06.2019 года №5311-ИСХ был получен отказ в связи с пропуском срока на обжалование актов (Приложение №3).

Истцом в адрес ответчика была направлена претензия.

Требования претензии ответчиком не исполнены.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд.

Отказывая в удовлетворении требований, суд учитывает следующее.

В соответствии со ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями, в силу ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательств недопустим.

В соответствии со ст. 781 ГК РФ, Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст.779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и порядки, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

При рассмотрении спора по настоящему делу, суд руководствуется ст. 421 Гражданского кодекса Российской Федерации, из которой следует, что граждане и юридические лица свободны в заключении договора, условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422), и ст. 431 ГК РФ, согласно которой при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

В соответствии с п. 8 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется Правилами обязательного медицинского страхования (действовавшими на момент оказания медицинской помощи).

Разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее - Правила ОМС) определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Согласно сведениям, из Регистра застрахованных:

● ФИО5, которому Истцом была оказана медицинская помощь в период с 26.03.2018 - 02.04.2018, застрахован на территории города Москвы, полис №7703519632971567 (выписка по запросу прилагается);

● Распопова Ольга Алексеева, которой Истцом была оказана медицинская помощь в период с 11.10.2018 – 16.10.2018, застрахована на территории города Байконур, полис №8492299789000011 (выписка по запросу прилагается).

Таким образом, оплата счетов по оказанной Истцом медицинской помощи согласно ст. 34 Закона об ОМС и Разделу IX Правил ОМС должна производиться Территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, то есть Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области.

Согласно части 2 статьи 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи должны устанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, Территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

Законом об ОМС (ст.ст. 39-41), п. 4.3. Договора, заключенного с Истцом по Типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н, на Ответчика возложена обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в виде проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Так, согласно п. 3 ст. 40 Закона об ОМС медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно п. 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) от 01.12.2010 №230 (действовал на момент выявления нарушений, далее – Приказ №230) при медикоэкономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях: 1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования; 2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика); 3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи: а) территориальной программе обязательного медицинского страхования; б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; 4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 3, статьи 40 ФЗ-326, пункта 9 Порядка контроля медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договора на ООМП), территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 ФЗ-326 и условиями договора на ООМП, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 10, ст. 40 ФЗ-326).

В соответствии со ст. 40, 41 ФЗ-326, п. 4.1, 4.3. договора ответчиком на основании счетов и реестров счетов представленных истцом за спорный период проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК), составлены и направлены в адрес истца на электронный адрес, по защищенному каналу передачи акты МЭК.

Истец указал в исковом заявлении, что им были пролечены пациенты, которые предоставили ему полисы, выданные: 1. ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ г. рождения, номер полиса 5050230819001604, выданный 12.04.2016 г. по адресу: <...>, дата обращения 26.03.2018 – 27.04.2018; По результатам проведенного Ответчиком медико-экономического контроля по счетам и реестрам счетов Истца за апрель 2018 г. на основании Акта МЭК № 0418_28_910201а от 16.05.2018 (Приложение № 1 к настоящему отзыву) данный случай был снят с оплаты, поскольку было выявлено нарушение по коду 5.2.3 («Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ»), в связи со следующим: Полис № 5050230819001604 31.05.2016 г. был снят с учета из Центрального сегмента Единого Регистра Застрахованных Лиц (ЦС ЕРЗ), были объединены по СНИЛС 2 (два) полиса старого образца ФИО5: выданный на территории Московской области и оформленный на территории города Москвы работодателем, при этом действующим полисом согласно ЦС ЕРЗ является полис серия 770351 № 9632971567, выданный на территории города Москвы; 2. ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., номер полиса 8492299789000011, выданный, как указывает сам Истец, 25.05.2011 г. в Филиале «Байконур» ОАО «РОСНО-МС».

Согласно сведениям, из ЦС ЕРЗ: ● ФИО5, которому Истцом была оказана медицинская помощь в период с 26.03.2018 - 02.04.2018, застрахован на территории города Москвы, полис №7703519632971567 (выписка по запросу прилагается); ● Распопова Ольга Алексеева, которой Истцом была оказана медицинская помощь в период с 11.10.2018 – 16.10.2018, застрахована на территории города Байконур, полис №8492299789000011 (выписка по запросу прилагается);

Право ответчика не принять медицинские услуги, прямо предусмотрено ст. 41 ФЗ326, пунктом 2.2. договора, согласно которому, при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, ответчик вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

При этом, согласно пункта 3.2. договора истец вправе обжаловать заключение ответчика при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении ОМС в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно пункта 75 Порядка контроля на основании ст. 42 ФЗ-326 решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.

На основании части 1 статьи 42 ФЗ-326 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам контроля.

Согласно пункта 5, статьи 42 ФЗ-326 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Истцом, не представлены доказательства обжалования вышеуказанных актов МЭК в порядке, установленном ст. 42 ФЗ-326.

Таким образом, вышеуказанные акты МЭК являются надлежащими доказательствами, подтверждающими обоснованность и правомерность применения ответчиком санкций в виде непринятия к оплате выставленных истцом медицинских услуг сверх объема на сумму 27 630 руб. 00 коп.

В данном случае отказ в оплате счетов, выставленных истцом с превышением объемов, правомерен и согласуется с правовой позицией Верховного Суда РФ (Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 N АПЛ19-569 «Об оставлении без изменения Решения Верховного Суда РФ от 11.11.2019 № АКПИ19-729, которым было отказано в удовлетворении заявления о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36).

Истцом не представлено доказательств нарушения ответчиком какого-либо пункта договора и взятого на себя обязательства. В пределах объемов, выделенных для истца, оплата оказанной медицинской помощи произведена ответчиком в полном объеме, следовательно, со стороны ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом, с учетом результатов МЭК и пункта 4.1. договора.

Также истцом не соблюдена административная процедура оспаривания вышеуказанных актов МЭК. Соблюдение же медицинской организацией установленного порядка позволяет обеспечить реализацию прав и законных интересов всех субъектов и участников ОМС: застрахованных лиц, которые своевременно и бесплатно получат медицинскую помощь; медицинских организаций, поскольку оказанная помощь сможет быть оплачена; страховых медицинских организаций, поскольку они смогут оплатить медицинскую помощь в соответствии с условиями договора, без нарушения Правил ОМС и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, и предусматривает применение к СМО мер ответственности в том числе за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля (пункт 11.1 Приложение № 3) и нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (пункт 16 Приложения № 3); территориального фонда обязательного медицинского страхования, поскольку позволит, осуществляя финансовое обеспечение ОМС, руководствоваться решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС по распределению и перераспределению объемов медицинской помощи в соответствии с действительными потребностями граждан в ней.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (ст. 65 АПК РФ).

В силу ч. 2 ст. 9 АПК РФ, лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.Изучив материалы дела, в том числе предмет и основание заявленного иска, действуя в строгом соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, оценив представленные в материалы дела доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном их исследовании, оценив также относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд не находит оснований для удовлетворения заявленных требований.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 8, 9, 11, 309, 310, 421, 431, 779, 781 Гражданского кодекса, статьями 65, 67, 68, 71, 110, 132, 167-171, 176, Арбитражного процессуального кодекса, суд,

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с ФГБУ «3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО» МИНОБОРОНЫ РОССИИ» (ОГРН: <***>) в доход федерального бюджета РФ госпошлину в размере 2 000 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья К.В. Вольская