Решение от 17 марта 2022 г. по делу № А32-31919/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

г. Краснодар, ул. Постовая, 32.

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А32-31919/2021
г. Краснодар
17 марта 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 16 февраля 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 17 марта 2022 года


Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Ивановой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «РН-Современные Технологии», г. Геленджик,

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», г. Москва,

третье лицо : 1. Министерство здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар,

2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края, г. Краснодар,

о взыскании,


при участии в заседании:

от истца: ФИО2 – доверенность,

от ответчика: ФИО3 – доверенность,

от третьего лица (1): не явился,

от третьего лица (2): ФИО4 – доверенность,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «РН-Современные Технологии» обратилось в арбитражный суд с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за февраль и июнь 2019 года в размере 1 101 018 рублей 67 копеек, в том числе 931 720 рублей 45 копеек – задолженность по основному долгу, 169 298 рублей 22 копейки – сумма пени, госпошлину в размере 24 011 рублей (с учетом уточнений в порядке ст. 49 АПК РФ).

Представитель истца настаивает на удовлетворении исковых требований, представила возражения на пояснения ответчика.

Представитель ответчика возражает против удовлетворения исковых требований, представил письменные пояснения.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края возражает против удовлетворения исковых требований.

Суд, исследовав собранные по делу доказательства, оценив их в совокупности в порядке ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, установил следующее.

Исковые требования мотивированы тем, что 02.04.2018 между Истцом ООО «РН-Современные технологии» и Ответчиком ООО «РГС-Медицина», в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Краснодар -Медицина» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 05-18 (Приложение № 5) (далее - Договор), в соответствии с которым Истец ООО «РН-Современные Технологии» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 Договора).

В соответствии с полученным Уведомлением об изменении наименования с проектом дополнительного соглашения (исх. № 1848 от 02.11.2018г.), внесением от 01.11.2018г. в ЕГРЮЛ записи о государственной регистрации изменения наименования страховой медицинской организации, ООО «РГС-Медицина» изменило наименование на ООО «Капитал Медицинское Страхование» и его филиалов. В соответствии с Дополнительным соглашением №б/н от 25.12.2019г. Договор был пролонгирован по 31.12.2020г.

Пунктами 9, 1.0 Договора установлено, что договор вступает в силу с момента его подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие" настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

Согласно пункту 4.1 договора страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до конца каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора определено, что страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по' обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее -Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора Истец обязался: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В рамках исполнения обязательств, указанных в Договоре, ООО «РН-современные Технологии» в феврале и июне 2019 года оказало медицинские услуги-застрахованным лицам.

Как указывает истец в своем заявлении, обществом своевременно были выставлены счета в адрес Филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Краснодарском крае на оплату за оказанные услуги в вышеуказанные периоды, а именно:

- от 28.02.2019г. № 217 на оплату медицинской помощи за стационар за февраль 2019 г. на сумму 721 770, 72 руб., однако согласно Акту № 2 от 11.03.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период февраль 2019г. сумма за стационар по указанному счету в размере 721 770, 72 руб. (по 15 Пациентам) не принята к оплате согласно кода причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

Повторно выставленный счет от 31.03.2019г. № 395 согласно Акту № 3 от 08.04.2019г. приема-передач и файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период март 2019г., включающий спорный период февраль 2019г., на сумму 188 532, 27 руб. (по 5 Пациентам, указанным в счете № 217 от 28.02.2019г.) был принят к оплате. А повторно выставленный счет № 385 от 31.03.2019г. на сумму 483 971, 85 руб. за стационар за март 2019г., включающий спорный период февраль 2019г., не принят к оплате согласно кода причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

Таким образом, по первоначальному счету № 217 от 28.02.2019г. не приняты к оплате медицинские услуги (по 10 Пациентам) за стационар за февраль 2019г. в размере 533 238, 45 руб.

- от 28.02.2019г. № 291 на оплату медицинской помощи по ВМП за февраль 2019 г. на сумму 380 516 руб. (по 2 Пациентам) оплачен не был.

Согласно Акту № 3 от 08.04.2019г. повторно выставленный счет № 392 от 31.03.2019г. за февраль 2019г. по ВМП (включающий 1 Пациента, указанному в счете № 291 от 28.02.2019г.) принят к оплате по спорной сумме в размере 149 816 руб.

Таким образом, по счету № 291 от 28.02.2019г. не приняты к оплате медицинские услуги (по 1 Пациенту) по ВМП за февраль 2019г. в размере 230 700 руб.

- от 30.06.2019г. № 900 на оплату медицинской помощи по ВМП за июнь 2019г. на сумму 167 782 руб. (по 1 Пациенту), однако согласно Акту № 6 от 09.07.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период июнь 2019г. сумма за стационар по ВМП по указанному счету не принята к оплате согласно кода причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией но разработке ТП ОМС).

Повторно выставленный от 31.07.2019г. счет № 904 согласно Акту № 7 от 05.08.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период июль 2019г., включающий спорный период июнь 2019г., за стационар по ВМП в размере 167 782 руб. (по 1 Пациенту) не принят к оплате согласно кода причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

Таким образом, по первоначально выставленному счету № 900 от 30.06.2019г. не приняты к оплате медицинские услуги (но 1 Пациенту) по ВМП за июнь 2019г. в размере 167 782 руб.

Следовательно, счета за спорный период «февраль и июнь 2019г.» по причине возврата реестра счетов по коду 195 (превышение объемов МП, установленных Комиссией по разработке ТП ОМС), не могли быть доработаны, а ошибки устранены, как в течение отчетного месяца, так и следующих, и направлены вновь Истцом на оплату, как утверждает Ответчик в ответе на претензию Истца (Приложение №13), в соответствии со ст. 128 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2011г. № 158Н, в связи с тем, что вопросы перераспределения объемов выделенных средств, их корректировка не зависят от воли Истца, а находятся в компетенции Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая только с мая 2019г. начала принимать решения о выделении дополнительных объемов в соответствии с Протоколами Комиссии, а именно:

-Протоколом № 5 (от мая 2019г.) - до 61 849 668 руб.,

-Протоколом № 8 (от августа 2019г.) - до 69 092 298 руб.,

-Протоколом № 9 (от сентября 2019г.) - до 102 092 298 руб.,

-Протоколом № 13 (от ноября 2019г.) - до 110 043 899 руб.

Истец указывает, что по итогам выделенных дополнительных объемов согласно вышеуказанным Протоколам Комиссии, Истец повторно направил Ответчику реестры счетов на оплату, но счета к оплате приняты не были.

Так как на протяжении долгого времени вопрос об оплате положительно не разрешался и срок оплаты в установленный пунктами 4.1 Договора срок истек, Истцом 05.12.2019г. в адрес Ответчика было направлено письмо № 02/979 с просьбой в кратчайшие сроки погасить задолженность с сумме 931 720, 45 рублей, с приложением неоплаченных в третий раз повторно выставленных реестров счетов:

- от 30.11.2019г. № 1058 на оплату медицинской помощи за февраль 2019 г. на сумму 533 238, 45 рублей,

- от 30.11.2019г. № 1061 на оплату медицинской помощи за февраль 2019 г. на сумму 230 700,00 руб.,

- от 30.11.2019г. № 1063 на оплату медицинской помощи за июнь 2019 г. на сумму 167 782,00 руб.

Однако, согласно Акту № 11 от 05.12.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период ноябрь 2019г., включающий спорные периоды за февраль и июнь 2019г., указанные выше счета за стационар и по ВМП в размере 533 238, 45 руб., 230 700, 00 руб., 167 782 руб. не приняты к оплате согласно кодов причины возврата реестра 190 (срок подачи реестра счета истек), 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС) и 196 (ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее).

Кроме того, Истец в четвертый раз повторно выставил спорные периоды в адрес Ответчика согласно Акту № 12 от 09.01.2020г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период декабрь 2019г., включающий спорные периоды за февраль и июнь 2019г., однако счет № 1134 от 31.12.2019г. за стационар размере 533 238, 45 руб., счет № 1137 от 31.12.2019г. по ВМП на сумму в 230 700, 00 руб. и счет № 1139 от 31.12.2019г. по ВМП на сумму 167 782 руб. не приняты к оплате согласно кодов причины возврата реестра 190 (срок подачи реестра счета истек), 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС) и 196 (ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее).

Филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Краснодарском крае отказал в оплате на сумму 931 720,45 рублей, в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

На основании указанных обстоятельств ООО «РН-Современные Технологии» обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с настоящим иском.

Возражая против заявленных требований, ответчик указывает на то, что реестр счетов от 28.02.2019 № 291 для оплаты на сумму 380 516 руб. и реестр счетов (повторный) на оплату оказаний медицинской помощи в феврале 2019 года в условиях стационара в отношении 10 – ти пациентов, на сумму 533 238, 45 руб. в установленном порядке ответчику не выставлялся, акты сверки взаиморасчетов за февраль и июнь 2019 года, подписаны сторонами без замечаний. Истец, оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках территориальной программы ОМС сверх объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных ему Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в одностороннем порядке изменил существенные условия договора в части объёма выполняемого задания, тем самым нарушил условия договора, в связи с чем, не имеет правовых оснований требовать от ответчика оплаты таких услуг.

Принимая решение по данному делу, суд руководствовался следующим.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

В статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финобеспечении) и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор ОМС).

Договор о финобеспечении заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций (далее - СМО), осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации.

В силу части 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, возможность заключения договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией обусловлена включением медицинской организации в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и установлением для медицинской организации объёма предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Статьёй 39 Федерального закона № 326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учётом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию до 27.05.2019 регулировался Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее -Правила ОМС № 158н).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с 28.05.2019 регулируется Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС № 108н).

Согласно пункту ПО Правил ОМС № 158н, пункту 121 Правил ОМС № 108н, в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В силу пункта 122 Правил ОМС № 108н, медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 127.4 Правил ОМС № 158н и пунктом 148 Правил ОМС № 108н установлен размер неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, в случае предъявления к оплате медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, который составляет 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи (раздел 5 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к порядку организации и проведения контроля).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и фонд ОМС - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключённым, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Приложение № 1 к Договору «Объёмы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год» содержит показатели:

объёмов медицинской помощи (устанавливаются в количественных показателях -случай госпитализации в условиях стационара);

стоимость объёмов медицинской помощи (денежные средства, в пределах которых медицинская организации может оказывать медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Объёмы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования в Краснодарском крае. Приложение № 1 к договору формируется медицинской организацией и предоставляется в страховую медицинскую организацию для согласования.

Судом установлено, что Согласно Приложения № 1 к Договору, стоимость годового объёма медицинской помощи по территориальной программе ОМС и её финансового обеспечения выделенного ООО «РН-Современные технологии» для застрахованных лиц 000 «Капитал МС» в лице филиала в Краснодарском крае на 2019 год, исходя из объёмов, установленных для ООО «РН-Современные технологии» решением Комиссии от 25.12.2018 (Протокол № 12 от 25.12.2018), составляла 8 256 043,99 руб., из которых:

на I квартал 2019 года (январь - март): 1 374 049,12 руб. на оплату 18 случаев госпитализации в стационарных условиях; 734745 руб. на оплату 6 случаев госпитализации в стационарных условиях по высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

Согласно Приложения № 1 к Договору, стоимость годового объёма медицинской помощи по территориальной программе ОМС и её финансового обеспечения выделенного

ООО «РН-Современные технологии» для застрахованных лиц ООО «Капитал МС» в лице филиала в Краснодарском крае на 2019 год, исходя из объёмов, установленных для ООО «РН-Современные технологии» решением Комиссии от 29.07.2019 (Протокол № 3 от 29.07.2019), составляла 11 655 595,88 руб., из которых:

на II квартал 2019 года (апрель - июнь): 3 880 174,92 руб. на оплату 44 случаев госпитализации в стационарных условиях; 1 762 937 руб. на оплату 10 случаев госпитализации в стационарных условиях по высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

В силу части 1 статьи 450 ГК РФ изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим кодексом, другими законами или договором.

Применительно к заключённому между истцом и ответчиком Договору возможность одностороннего изменения условий договора действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора не предусмотрена.

Таким образом, объём предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменён медицинской организацией в одностороннем порядке.

Заключённый между сторонами Договор является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 ГК РФ.

Из содержания пункта 1 статьи 779 ГК РФ следует, что оплате подлежат услуги, оказанные исполнителем по заданию заказчика.

Учитывая, что заказчиком, которым в настоящем споре является ответчик, не дано задания истцу оказывать услуги сверх установленных Комиссией объёмов, указанных в Приложении № 1 к Договору, в этой связи у ответчика в силу пункта 1 статьи 779 ГК РФ отсутствует обязанность эти объёмы (указанные услуги) оплатить.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор, заключённый между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключённый между ООО «Капитал МС» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края по типовой форме, не предоставляют:

страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объёмов предоставления медицинской помощи установленных для медицинской организации решением Комиссии;

медицинской организации право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Поскольку объём предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора, постольку не может быть изменён в одностороннем порядке.

Таким образом, частичный отказ ответчика от оплаты спорных услуг не является односторонним отказом по смыслу статьи 310 ГК РФ.

Вместе с тем, положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, согласно пункту 2 Правил ОМС № 158н и Правил ОМС № 108н, содержится в Приложении № 1 к настоящим правилам.

В соответствии с Положением о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с её компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 из Правил ОМС № 158н, пункт 20 из Правил ОМС № 108н).

Следовательно, участники обязательного медицинского страхования не имеют права не исполнять решения Комиссии.

Как указывалось выше на основании решений Комиссии, оформленных протоколами, Приложение № 1 к Договору содержало объёмы медицинской помощи и объёмы финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год.

Следовательно, медицинская помощь, объёмы предоставления которой не распределены ООО «РН-Современные технологии» и ООО «Капитал МС» Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу условий Договора (пункт 1) к предмету договора не относится и оплате в рамках данного договора не подлежит.

Таким образом, у ответчика в силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ и условий пунктов 1, 4.1. Договора отсутствовало и право, и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объёмов в рамках заключённого Договора.

При этом истец не реализовал своё право на обжалование решений Комиссии об установлении объёмов медицинской помощи и объёма финансового обеспечения, т.е. своим бездействием выразил согласие с утверждёнными для него объёмами медицинской помощи в рамках заключённого Договора и Территориальной программы ОМС.

Как следует из материалов дела, Истец и ответчик, в силу пунктов 4.6 и 5.13 Договора, обязаны осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждёнными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ.

Правовой нормой пункта 8 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ Федеральному фонду обязательного медицинского страхования предоставлены полномочия -определять общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с вышеуказанной правовой нормой, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 утверждены «Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС).

Требования к региональной информационной системе обязательного медицинского страхования установлены Разделом 4 Порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС.

Во исполнение требований Порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС на территории Краснодарского края с 01.12.2019 действовало «Положение о порядке информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края» версия 23 (далее - Положение), утверждённое приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края от 29.11.2019 № 338-П (являются общедоступными и размещены на официальном интернет-сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края по адресу: http://kubanoms.ru/doc_ktfoms.html).

Положение устанавливает организационные правила, технологию, структуру информационных массивов, справочников, форму представления, порядок передачи и обработки информации, непосредственно связанной с оказанием медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края (Раздел 2 «Общие положения»).

В разделе 3 Положения установлено, что Положение определяет единую нормативно-справочную информацию (далее - НСИ), обязательную к использованию всеми участниками сферы ОМС на территории Краснодарского края. Действующая НСИ размещается:

-на сайте ГБУЗ МИАЦ по адресу: ftp://main.miackuban.ru/pub/bd_stand

-на сайте ТФОМС КК по адресу: http://kubanoms.ru/infirmac_obmenl .html Перечень НСИ, используемой в информационном обмене, представлен в таблице 3.1,

в которой содержится справочник «Причины возврата счетов», идентифицируемый как SPR15, источником которого является Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК).

В соответствии с установлениями раздела 13 Положения, медицинские организации предоставляют в ТФОМС КК в течение календарного месяца по VipNet все файлы счетов для проведения идентификации страховой принадлежности и предварительного контроля. По результатам идентификации страховой принадлежности и успешно пройденного предварительного контроля медицинские организации (подразделения) ежемесячно в срок, определённый договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, передают идентифицированному плательщику реестры счетов (основные, повторные, дополнительные). Плательщик проводит форматно-логический контроль, регистрацию, медико-экономический контроль реестров. Реестр счетов считается прошедшим регистрацию, если в нем не обнаружено ошибок при форматно-логическом контроле. В случае наличия ошибок препятствующих проведению регистрации реестр счетов в полном объёме отправляется на доработку в медицинскую организацию. Форматно-логический контроль реестров счетов может производиться многократно. По результатам форматно-логического контроля Плательщик передаёт медицинской организации (подразделению) акт приёма-передачи реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам по ОМС. В случае успешной регистрации реестра счетов плательщик в установленные сроки проводит медико-экономический контроль файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС страховой медицинской организацией за отчётный период. Медико-экономический контроль проводится в соответствии с действующими нормативными документами и рекомендациями ТФОМС КК согласно перечню контролей, приведённому в справочнике SPR15 «Причины возврата счетов».

Таким образом, только успешно пройденные предварительный контроль счёта в ТФОМС КК подлежат передаче медицинской организацией плательщику (страховой медицинской организации) и, соответственно, регистрации в страховой медицинской организации для дельнейшего проведения их форматно-логического контроля, а затем медико-экономического контроля.

Коды ошибок и их наименование, которые не позволяют счетам успешно пройти предварительный контроль в ТФОМС КК содержаться в справочнике SPR15 (является общедоступным и размещён на официальном интернет-сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края по адресу: http://kubanoms.ru/newslist/item-1204.html).

Так, справочник SPR15 содержит ошибку с кодом 195 - «Превышение объёмов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке Территориальной программы Краснодарского края».

Пунктом 150 Правил ОМС предусмотрено, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организации медико-экономического контроля, медицинская организация вправе доработать и представить повторно в СМО отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от СМО, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи (пункт 150 Правил ОМС, раздел 4 Положения об информационном обмене).

Выставленные истцом реестры счетов: № 217 от 28.02.2019 на сумму 721 770,72 руб.; № 900 от 30.06.2019 на сумму 167 782 руб. не прошли предварительный контроль в ТФОМС КК с кодом ошибки - 195.

Указанное обстоятельство подтверждается Актами приёма-передачи файлов реестра счетов за период - январь и июнь 2019 года, которыми спорные по делу реестры счетов были возвращены истцу, и которые были приняты истцом без замечаний и возражений.

Следовательно, ответчик объективно не имел возможности, в том числе и технической, на уровне программного обеспечения «Медико-экономический контроль счетов», разработчиком и держателем которого является Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края, принять и провести форматно-логический контроль указанных реестров счетов, соответственно и их медико-экономический контроль.

При таких обстоятельствах, поскольку выставленные истцом вышеуказанные реестры счетов не прошли предварительный контроль в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края, что явилось основанием для возврата реестров счетов, постольку ответчик не имел возможности провести форматно-логический контроль счетов, содержащихся в указанных реестрах, соответственно и медико-экономический контроль, проведение которого обязательно до принятия решения об оплате. Учитывая, что по условиям пункта 4.1 Договора обязанность ответчика по оплате медицинской помощи возникает только с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, видом которого является медико-экономический контроль, который не проводился, правовых оснований у ответчика оплачивать выставленные счета не имелось.

Кроме того, финансирование ООО «Капитал МС» оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключённого между ООО «Капитал МС» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края по типовой форме, утверждённой приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н (Зарегистрировано в Минюсте России 19.10.2011 за номером 22082).

В соответствии с частью 2 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ, страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ возлагает на страховую медицинскую организацию обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а части 11, 12 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счёт собственных средств.

Пункт 2.17 договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объёмов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к настоящему договору «Объёмы медицинской помощи, установленные по территориальной программе ОМС», оплачиваемым объёмам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Следовательно, оплата медицинской помощи сверх объёмов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которую в отношении страховой медицинской организации предусмотрены санкции: экономическая - уменьшение финансирования в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС).

Кроме того, Истцом до подачи иска не соблюдена административная процедура оспаривания результатов медико-экономического контроля реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи.

В такой ситуации медицинская организация имеет право направить претензию в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края в соответствии со статьёй 42 Федерального закона № 326-ФЗ, а Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края обязан провести повторный медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи и оформить результаты таких проверочных мероприятий своим решением. При несогласии истца с решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края у истца возникает право обжаловать это решение в судебном порядке.

Медико-экономический контроль по счетам истца за оказанную медицинскую помощь в феврале и июне 2019 года был проведён без учёта реестра счетов от 28.02.2019 № 217 на сумму 721 770,72 руб., от 30.06.2019 № 900 на сумму 167 782 руб., которые было возвращены истцу по указанным выше основаниям.

Результаты медико-экономического контроля, оформленные актами по установленной форме были приняты истцом без замечаний и возражений, и истцом не оспаривались.

Следовательно, обязательства по оплате медицинской помощи, предусмотренные Договором, ответчиком исполнены надлежащим образом, в установленном Договором порядке и сроки.

Положениями пункта 10 Порядка организации контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации контроля).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен Приложением 8 к Порядку организации контроля: Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов. Пункт 5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС. Подпункт 5.3.2. Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Таким образом, случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, не входят в территориальную программу ОМС.

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору ОМС сторонами этого договора (апелляционное определение апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569).

В силу требований части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленный Правилами (ОМС) (решение Верховного Суда Российской Федерации от 24 сентября 2019 года № АКПИ19-568).

Как следует из материалов дела, Клинике на 2019 год выделены средства в сумме 61,8 миллиона рублей. В ходе реализации территориальной программы ОМС на 2019 год Истец обращался в Комиссию с предложениями о перераспределении выделенных объемов по периодам и видам оказания медицинской помощи, между страховыми медицинскими организациями и для выделения дополнительных объемов.

Согласно протоколу заседания рабочей группы при Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 31.05.2019 № 5 для проведения СМО медико-экономического контроля за май 2019 года было произведено перераспределение утвержденных Комиссией показателей стоимости объемов предоставления медицинской помощи на январь – май 2019 года с учетом предоставленных к оплате реестров счетов в январе - апреле указанного года. В частности, в отношении Истца было приближено с июля - октября показатели стоимости объемов предоставления медицинской помощи на сумму 5 418 917, 84 руб. Т.е. в июне 2019 года Истцу была предоставлена возможность выставить в надлежащем порядке уклоненные от оплаты счета по настоящему спору. Однако Клиника счета не выставила.

Согласно протоколу заседания Комиссии от 10.07.2019 № 8 произведена корректировка объемов и стоимости предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Краснодарского края.

На основании предложения министерства здравоохранения Краснодарского края и с учетом анализа выполненных объемов было принято решение об увеличении объема медицинской помощи по Клинике на сумму 7,2 миллиона рублей.

Согласно протоколу заседания Комиссии от 29.07.2019 № 9 произведена корректировка утвержденных Комиссией объемов и стоимости предоставления медицинской помощи по итогам работы в первом полугодии 2019 года. Клинике дополнительно выделено 33 миллиона рублей.

Согласно протоколу заседания Комиссии от 28.11.2019 года № 13 для поддержания финансовой стабильности медицинских организаций, имеющих реестры счетов за пролеченных пациентов сверх утвержденной стоимости объемов медицинской помощи согласно сведениям медицинских организаций и подтвержденных страховыми медицинскими организациями комиссия увеличила утвержденные ранее показатели по Клинике на 8,2 миллиона рублей.

Таким образом, в 2019 год Истцу были произведены корректировки ранее утвержденных объемов оказания медицинской помощи путем перераспределения между различными видами медицинской помощи в пределах отчетного месяца, между страховыми медицинскими организациями в пределах отчетного месяца, приближения показателей с более поздних периодов, а так же были дополнительно предоставлены стоимости объемов медицинской помощи в сумме 48,4 миллиона рублей.

Действительно, страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Между тем, суд принимает во внимание правовую позицию Верховного суда Российской Федерации, изложенную в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, со ссылкой на Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, где указано, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку № 36 относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу положений ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами и никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Суд принимает во внимание фактические обстоятельства дела, а также, непредоставление истцом доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного в соответствии с Законом N 326-ФЗ объема средств (повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту), а также, непредставление истцом счетов и реестров счетов, фактически исключает возможность проверки и контроля как объема оказания медицинским учреждением бесплатных медицинских услуг застрахованным лицам, так и сам факт оказания таких услуг, что свидетельствует о недобросовестности истца и возможности создания искусственной ситуации для злоупотребления правом медицинскими учреждениями, тем самым лишая права фонда и страховых организаций права проверки достоверности заявок медицинских организаций на получение страхового возмещения. Заявитель не обосновал исключительность случая и невозможность предоставления в установленные сроки и порядке счета и реестр счетов в течение длительного времени по независящим от него обстоятельствам.

Суд не принимает доводы истца, изложенные в заявлении и возражениях на отзыв как основанные на неверном толковании норм законодательства, а также не соответствующие фактическим обстоятельствам дела, установленным судом.

Суд установил, что действующее законодательство Российской Федерации и договор, заключённый между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи оказанной застрахованному лицу сверх объёмов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу, что исковые требования не подлежат удовлетворению.

Следовательно, акцессорное требование о взыскании неустойки за несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, также отсутствует.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 65, 71, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных исковых требований отказать.


Решение суда может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Краснодарского края.


Судья Н.В. Иванова