Решение от 16 января 2025 г. по делу № А39-10485/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А39-10485/2024
город Саранск
17 января 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 16 января 2025 года. Решение в полном объеме изготовлено 17 января 2025 года.

Арбитражный суд Республики Мордовия в составе судьи Макеевой С.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Пышковой Е.С., рассмотрев в судебном заседании дело по иску Отделения Фонда Пенсионного и Социального страхования Российской Федерации по Республике Мордовия (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Мордовия "Рузаевская центральная районная больница" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании расходов на страховое обеспечение в сумме 145416 руб. 70 коп., судебных расходов,

при участии:

от истца: ФИО1 – представителя по доверенности № 16 от 09.01.2025, от ответчика: представитель не явился,

у с т а н о в и л:

Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Республике Мордовия (далее - ОСФР по РМ, истец) обратилось в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Мордовия "Рузаевская центральная районная больница" (далее - ГБУЗ РМ "Рузаевская ЦРБ", ответчик) о взыскании расходов на страховое обеспечение.

Заявление мотивировано тем, что в результате неправильного оформления листков нетрудоспособности ОСФР по РМ излишне выплачено страховое обеспечение в общей сумме 145416 руб. 70 коп. Указанные излишние расходы просит взыскать с ответчика.

В судебном заседании представитель истца заявленные требования поддержал.

Ответчик иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве, ходатайствовал о рассмотрении дела в его отсутствие.

В соответствии с положениями статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие ответчика.

Из материалов дела следует, что в период с 15.05.2024 по 29.05.2024 работниками ОСФР по РМ проведена плановая проверка соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности за период с 01.05.2023 по 30.04.2024, организация учета и хранения бланков листков нетрудоспособности за период с 01.01.2023 по 31.12.2023 в ГБУЗ РМ "Рузаевская ЦРБ".

По результатам проверки составлен Акт плановой проверки № 14 от 29.05.2024. В ходе проверки выявлено:

- в листке нетрудоспособности № 9102054444363 (продолжение) с 25.11.2023 по 08.12.2023 (выдан 08.12.2023) отсутствует запись о состоянии здоровья в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара № 6949 727/683 в день его выписки 08.12.2023;

- в листке нетрудоспособности № 910186063121 (первичный) с 19.07.2023 по 27.07.2023 (выдан 27.07.2023) в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара № 4306 14670/580 номер листка нетрудоспособности не зарегистрирован;

- в листке нетрудоспособности № 910182103706 (первичный) с 13.06.2023 по 23.06.2023 (выдан 23.06.2023) в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара № 3590/3908/509 номер листка нетрудоспособности не зарегистрирован;

- в листке нетрудоспособности № 910226213103 (первичный) с 07.04.2024 по 17.04.2024 (выдан 17.04.2024) при выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях № 1939/261, период оказания медицинской помощи в стационарных условиях с 09.04.2024 по 17.04.2024 не соответствует периоду освобождения от работы в листке нетрудоспособности с 07.04.2024 по 17.07.2024;

- в листке нетрудоспособности № 910226213105 (первичный) с 08.04.2024 по 17.04.2024 (выдан 17.04.2024) при выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях период продлен с 18.04.2024 по 19.04.2024 без решения врачебной комиссии медицинской организации, проводившей оказание медицинской помощи гражданину в стационарных условиях;

- листок нетрудоспособности № 910189088609 (первичный) с 15.08.2023 по 31.08.2023 сформирован 31.08.2023 единолично лечащим врачом на срок, превышающий 15 календарных дней, в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара № 4857/5228/508 т в журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. № 035/у-02) отсутствует решение о продлении листка нетрудоспособности свыше 15 календарных дней

врачебной комиссии медицинской организации, проводившей оказание медицинской помощи гражданину в стационарных условиях;

- в листке нетрудоспособности № 910193551554 (первичный) с 31.10.2023 по 18.03.2024 (сформирован 31.10.2023) указана предполагаемая дата родов 09.01.2024, приступить к труду 19.04.2024, в то время как в индивидуальной медицинской карте имеется выписка из истории болезни № 6625/414 больного акушерского отделения указано о стационарном лечении с 19.10.2023 по 30.10.2023, указан срок декретного отпуска с 23.10.2023 по 18.03.2024, дата родов 15.12.2023.

По мнению истца, медицинским учреждением был нарушены требования Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 23.11.2021г. № 1089н.

При этом по мнению истца размер необоснованно выплаченного страхового обеспечения составил 145416 руб. 70 коп.:

- по листку нетрудоспособности № 9102054444363 – 127618 руб. 02 коп.: сумма 1 дня пособия составила 1258 руб. 43 коп., период оплаты с 25.11.2023 по 08.12.2023 (14 дней), 1258,43 х 14 =17618,02;

- по листку нетрудоспособности № 910186063121 – 4635 руб. 96 коп.: сумма 1 дня пособия составила 772 руб. 66 коп., период оплаты с 22.07.2023 по 27.07.2023 (6 дней), 772,66 х 6 = 4635,96;

- по листку нетрудоспособности № 910182103706 – 10973 руб. 28 коп.: сумма 1 дня пособия составила 1371 руб. 66 коп., период оплаты с 16.06.2023 по 23.06.2023 (8 дней), 1371,66 х 8 = 10973,28;

- по листку нетрудоспособности № 910226213103 – 12886 руб. 32 коп.: сумма 1 дня пособия составила 1610 руб. 79 коп., период оплаты с 10.04.2024 по 17.04.2024 (8 дней), 1610,79 х 8 = 12886,32;

- по листку нетрудоспособности № 910226213105 – 2367 руб. 14 коп.: сумма 1 дня пособия составила 1183 руб. 57 коп., период оплаты с 18.04.2024 по 19.04.2024 (2 дня), 1183,57 х 2 = 2367,14;

- по листку нетрудоспособности № 910189088609 – 5473 руб. 98 коп.: сумма 1 дня пособия составила 2736 руб. 99 коп., период оплаты с 18.08.2023 по 31.08.2023 (2 дня), 2736,99 х 2 = 5473,98;

- по листку нетрудоспособности № 910193551554 – 91462 руб.: сумма 1 дня пособия составила 653 руб. 30 коп., период оплаты с 31.10.2023 по 18.04.2024 (140 дней), 653,30 х 140 = 91462.

Акт плановой проверки выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности № 14 от 29.05.2024 направлен руководителю ГБУЗ РМ "Рузаевская ЦРБ".

Впоследствии в адрес ГБУЗ РМ "Рузаевская ЦРБ" истцом направлено требование с предложением в добровольном порядке перечислить на расчетный счет ОСФР по РМ денежные средства в размере 145416 руб. 70 коп.

Требование оставлено без удовлетворения, что явилось основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд приходит к следующим выводам.

Согласно подпункту 5 пункта 2 статьи 8 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» одним из видов страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию является пособие по временной нетрудоспособности.

В соответствии с пунктом 1 статьи 22 Закона № 165-ФЗ основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.

В силу части 1 статьи 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее - Федеральный закон № 255-ФЗ) назначение и выплата пособий по временной нетрудоспособности (за исключением случаев, указанных в пункте 1 части 2 статьи 3 настоящего Федерального закона, когда выплата пособия по временной нетрудоспособности осуществляется за счет средств страхователя), по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком осуществляются страховщиком.

Частью 6 статьи 13 Федерального закона № 255-ФЗ установлено, что основанием для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам является листок нетрудоспособности, сформированный медицинской организацией и размещенный в информационной системе страховщика в форме электронного документа, подписанный с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинским работником и медицинской организацией, если иное не установлено настоящим Федеральным законом. Условия и порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социального страхования, и Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации. Порядок информационного взаимодействия страховщика, страхователей, медицинских организаций и федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы по обмену сведениями в целях формирования листка нетрудоспособности в форме электронного документа утверждается Правительством Российской Федерации.

Условия и порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации (далее - Условия и порядок формирования листков

нетрудоспособности), утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.11.2021 г. № 1089н.

Согласно части 1 статьи 59 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, лечением в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу.

Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично формирует в форме электронного документа или в отдельных случаях выдает в форме документа на бумажном носителе листок нетрудоспособности на срок до пятнадцати календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, - фельдшером либо зубным врачом, которые единолично формируют в форме электронного документа или в отдельных случаях выдают в форме документа на бумажном носителе листок нетрудоспособности на срок до десяти календарных дней включительно (часть 2 ст. 59 Закон № 323-ФЗ).

Решение о временной неспособности гражданина осуществлять трудовую деятельность по результатам проведенной экспертизы временной нетрудоспособности принимается медицинским работником в соответствии с положениями Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности (утв. приказом Минздрава России от 23.08.2016 № 625н).

В соответствии с пунктом 9 Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.11.2021 г. № 1089н) формирование (выдача) и продление листка нетрудоспособности осуществляется после осмотра гражданина медицинским работником и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, либо в истории болезни стационарного больного или иной медицинской документации, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы.

Таким образом, формирование и продление листков нетрудоспособности осуществляются по результатам экспертизы временной нетрудоспособности, проводимой медицинскими работниками, которые осуществляют осмотр гражданина и определяют его способность осуществлять трудовую деятельность.

Листок нетрудоспособности при оказании гражданину медицинской помощи в амбулаторных условиях формируется (выдается) медицинской

организацией в день признания его временно нетрудоспособным по результатам проведенной экспертизы временной нетрудоспособности (пункт 12 Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности).

В силу пункта 11 Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности номера листков нетрудоспособности регистрируются в медицинской документации, используемой в медицинских организациях, с указанием даты формирования (выдачи) и продления, выписки гражданина на работу, сведений о направлении гражданина в другую медицинскую организацию или в учреждение медико-социальной экспертизы.

Пунктом 14 Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности установлено, что при выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) листок нетрудоспособности формируется (выдается) в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара). При продолжении срока временной нетрудоспособности решение о продлении листка нетрудоспособности единовременно на срок не более 10 календарных дней принимается врачебной комиссией медицинской организации, проводившей оказание медицинской помощи гражданину в стационарных условиях (в условиях дневного стационара).

При лечении заболеваний, профессиональных заболеваний, травм (в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично формирует листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно (пункт 20 Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности).

При сроках временной нетрудоспособности, превышающих сроки, предусмотренные пунктом 20 настоящих Условий и порядка, листок нетрудоспособности формируется и продлевается по решению врачебной комиссии (пункт 21 Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности).

На основании пункта 57 Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности листок нетрудоспособности по беременности и родам формируется врачом акушером-гинекологом, при его отсутствии - врачом общей практики (семейным врачом), а при отсутствии врача - фельдшером. Формирование листка нетрудоспособности по беременности и родам производится при сроке 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов).

Пунктом 72 Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности предусмотрено, что в поле листка нетрудоспособности "Приступить к работе" в ячейках "с" указывается дата со следующего дня восстановления трудоспособности после осмотра и признания гражданина трудоспособным.

При заполнении раздела листка нетрудоспособности "ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВРАЧОМ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ" медицинской организацией: в поле листка нетрудоспособности "Находился в стационаре" в ячейках "с" и "по" указываются соответственно даты начала и окончания оказания гражданину медицинской помощи в стационарных условиях (условиях дневного стационара, в таблице "Освобождение от работы" листка нетрудоспособности делается запись о продолжительности оказания медицинской помощи (пункт 68 Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности).

Согласно пункту 11 Правил получения Фондом социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23.11.2021 № 2010 (далее - Правила) (в редакции, действующей в спорный период), в случае выявления территориальным органом страховщика нарушения установленного порядка формирования медицинской организацией листка нетрудоспособности в форме электронного документа или размещения страхователем в федеральной государственной информационной системе «Единая интегрированная информационная система «Соцстрах» Фонда социального страхования РФ сведений в целях его формирования территориальный орган страховщика в течение 5 рабочих дней со дня закрытия листка нетрудоспособности в форме электронного документа направляет медицинской организации, его сформировавшей, или страхователю соответственно в установленном порядке извещение с указанием перечня необходимых исправлений. Форма такого извещения утверждается страховщиком. Медицинская организация или страхователь в течение 5 рабочих дней со дня получения такого извещения вносит необходимые исправления в листок нетрудоспособности в форме электронного документа.

Постановлением Правительства РФ от 16.12.2017 № 1567 утверждены Правила информационного взаимодействия страховщика, страхователей, медицинских организаций и федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы по обмену сведениями в целях формирования листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - Правила информационного взаимодействия).

Правила информационного взаимодействия (в редакции действующей в спорный период) определяли порядок информационного взаимодействия страховщика (Фонд социального страхования Российской Федерации), страхователей, медицинских организаций и федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы по обмену сведениями в целях формирования листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - участники информационного взаимодействия).

Согласно пункту 3 Правил информационного взаимодействия (в редакции действующей в спорный период) информационное взаимодействие по обмену сведениями в целях формирования листка нетрудоспособности в форме электронного документа осуществлялось с использованием федеральной

государственной информационной системы "Единая интегрированная информационная система "Соцстрах" Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - информационная система "Соцстрах"), оператором которой являлся Фонд социального страхования Российской Федерации (далее - оператор), и информационных систем участников информационного взаимодействия.

Подпунктом «б» пункта 10 Правил информационного взаимодействия (в редакции действующей в спорный период) установлено, что передача информации в информационную систему "Соцстрах" осуществляется медицинскими организациями с использованием медицинских информационных систем медицинских организаций, единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, либо с помощью программного обеспечения, предоставляемого оператором на безвозмездной основе, посредством внешних сервисов информационного взаимодействия медицинской организации и сервисов единой системы межведомственного электронного взаимодействия.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 12 Правил информационного взаимодействия предоставление в информационную систему «Соцстрах» информации, указанной в подпунктах «а» и «б» пункта 11 настоящих Правил, осуществляется в течение одного рабочего дня медицинскими организациями - с момента начала формирования или дополнения листка нетрудоспособности в форме электронного документа.

Согласно части 7 статьи 59 Закона № 323-ФЗ Фонд в целях оценки обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять проверку соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности.

Страховщик имеет право в соответствии с пунктом 8 части 1 статьи 4.2 Федерального закона № 255-ФЗ осуществлять в порядке, установленном уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти, проверку соблюдения условий и порядка формирования листков нетрудоспособности, а также согласно пункту 9 части 1 статьи 4.2 Федерального закона № 255-ФЗ предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении расходов на страховое обеспечение по сформированным с нарушением установленных условий и порядка листкам нетрудоспособности.

Статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что одним из способов защиты гражданских прав является возмещение убытков.

В силу статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Следовательно, основанием для применения указанной ответственности является обязательное наличие состава правонарушения, включающего противоправность поведения причинителя вреда и его вину, размер причиненного ущерба и причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и неблагоприятными последствиями, возникшими у истца. Отсутствие одного из названных условий влечет отказ в возмещении убытков.

Предоставление истцу права на обращение в суд, по мнению суда, направлено на исключение фактов выплат пособий в отсутствие к тому оснований. Вместе с тем, наличие данного права не освобождает ОСФР по РМ от доказывания обстоятельств, явившихся основанием для взыскания понесенных им убытков, поскольку возмещение ущерба является мерой гражданско-правовой ответственности, и ее применение возможно лишь при наличии условий ответственности, предусмотренных законом.

В настоящем случае убытки могли возникнуть у ОСФР по РМ только в том случае, если выплаты осуществлены, а страховой случай не наступил. В данном случае нецелевое расходование средств социального страхования отсутствует, поскольку основания для выдачи листков нетрудоспособности, а также периоды фактической нетрудоспособности граждан истцом не оспариваются, наступление страховых случаев подтверждено документально.

Выявленные истцом нарушения не влекут признание спорных листков нетрудоспособности недействительными, а также не влияют на расчет и выплату сумм пособия.

Расходы истца на выплаты пособий по временной нетрудоспособности возникли не в результате действий ответчика, а в связи с наступлением страховых случаев. Основанием для выдачи лечащим врачом листков нетрудоспособности является наличие у граждан заболеваний или иного состояния, связанного с временной потерей трудоспособности.

Сам факт неправильного оформления листков нетрудоспособности не может свидетельствовать о нарушении прав ОСФР по РМ и причинении ему убытков, поскольку ОСФР по РМ не оспаривает факт наступления страховых случаев.

Из результатов проверки и иных материалов дела не следует, что выявленные формальные нарушения порядка оформления листков нетрудоспособности привели к возникновению у фонда каких-либо дополнительных расходов по выплате страхового обеспечения.

Таким образом, учитывая, что факт нецелевого расходования средств социального страхования ОСФР по РМ не доказан, поскольку основания для выдачи спорных листков нетрудоспособности безусловно имелись, суд не усматривает оснований для удовлетворения иска.

Доводы истца в обоснование заявленных требований судом отклоняются поскольку основаны на неверном толковании норм материального права.

Согласно части 3 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина, от уплаты которой в установленном порядке истец был освобожден, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований, если ответчик не освобожден от уплаты государственной пошлины.

В настоящем случае, истец в силу закона освобожден от уплаты госпошлины. Поскольку в иске истцу отказано, госпошлина в доход федерального бюджета не подлежит взысканию с ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

р е ш и л:

исковые требования Отделения Фонда Пенсионного и Социального страхования Российской Федерации по Республике Мордовия оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Мордовия в течение месяца со дня вынесения решения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья С.Н. Макеева