Решение от 13 июня 2018 г. по делу № А05-3655/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-3655/2018
г. Архангельск
14 июня 2018 года


Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Тюпина А.Н.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Шумиловой С.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» (ОГРН <***>; место нахождения: Россия, 163002, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, дом 9 корп.2)

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-медицина» (ОГРН <***>; место нахождения: Россия, 121059, Москва, Киевская улица, дом 7; Россия, 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пл.Ленина, дом 4)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (163000, <...>).

о взыскании задолженности и пени,

при участии в судебном заседании представителей:

от ответчика- ФИО1.(по доверенности от 30.05.2018 №35/2018),

от третьего лица- ФИО2 (по доверенности от 30.03.2017 №24),

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-медицина» (далее – ответчик) с требованием о взыскании 865 485 руб. 07 коп., в том числе 855 321 руб. 01 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №2901/ЛПУ-87 от 01.01.2016 за декабрь 2017 года и 10 164 руб. 06 коп. пени, начисленных за период с 26.01.2018 по 12.03.2018.

Представитель ответчика в судебном заседании возражал против удовлетворения заявленных исковых требований, по доводам, изложенным в отзыве на иск.

Представитель третьего лица в судебном заседании возражал против удовлетворения заявленных исковых требований, по доводам, изложенным в отзыве.

Истец, извещенный по правилам статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации надлежащим образом о месте и времени проведения судебного заседания, своих представителей для участия в нем не направил. От него поступило ходатайство об отложении судебного заседания на более поздний срок. Исковые требования поддержал в полном объеме.

Дело рассмотрено в порядке статьи 123, части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителя истца.

Заслушав представителей, исследовав письменные доказательства, имеющиеся в материалах дела, суд установил следующее.

Как установлено материалами дела, 01.01.2016 между истцом (по договору организация) и ответчиком (по договору страховая медицинская организация) подписан договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №2901/ЛПУ-87, согласно условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется выплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор вступает в силу со дня его подписания и действует с 01 января 2016 года по 31 декабря года, в котором он был заключен (п.9 договора).

22.04.2016 между сторонами подписано дополнительное соглашение к договору №2901/ЛПУ-87, согласно условиям которого п.2.2, п.4.5., п.5.9 , п.5.12 изложены в другой редакции.

Согласно п. 4.1. договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В силу п. 4.3 договора ответчик принял на себя обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 5.1 договора истец обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ.

Согласно п. 5.2 договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В соответствии с п. 5.6 договора по факту оказания услуг истец обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Истцом в декабре 2017 года застрахованным лицам были оказаны медицинские услуги, в связи с чем ответчику предъявлен к оплате счет № РГС (ФЭК)-12_1 от 09.01.2018. на сумму 1 785 017 руб. 76 коп.

Актом медико-экономического контроля №67149 от 10.01.2018 ответчиком частично отказано в оплате указанного счета на сумму 855 321 руб. 01 коп.

В качестве причины отказа ответчиком указано, что из оплаты исключены расходы истца по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истец обратился к ответчику с претензией оплатить задолженность.

Поскольку претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, истец обратился с настоящим иском в суд.

Изучив материалы дела, суд приходит к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению.

В статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) разъяснено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее- Закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (пункт 8 статьи 39).

Согласно пунктам 6, 7 статьи 38 Закона 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

Ответчик в представленном отзыве возражал против удовлетворения заявленных исковых требований. По его мнению, отказ медицинской организации в оплате оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на сумму 855 321 руб. 01 коп. является обоснованным. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут скорректированы исключительно на основании соответствующей заявки медицинской организации в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования определен в п.6 ст.38 ФЗ 326-ФЗ, приказом ФФОМС от 01.12.2010 №227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» и содержит исчерпывающий перечень оснований, по которым страховой медицинской организации выделяются недостающие для оплаты медицинской помощи средства из нормированного страхового запаса территориального фонда. Выделение средств страховой медицинской организации из страхового нормированного запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организации сверх установленных объемов, законодательством не предусмотрено.

Третье лицо поддержало позицию ответчика, просило в иске отказать.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Изучив доводы ответчика, суд находит их необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н (далее - Правила ОМС) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. Указанные документы ответчику были представлены.

Суд не принимает довод ответчика о том, что превышение истцом определенных объемов медицинской помощи является основанием для отказа в иске.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, в связи с чем лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Ответчиком также не оспаривается факт оказания спорным застрахованным лицам медицинских услуг в рамках, предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным лицам в системе ОМС.

Поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд приходит к выводу, что оказанные истцом в декабре 2017 года медицинские услуги сверх установленного объёма являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Также следует отметить, что превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчётный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объёма не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Поскольку материалами дела наличие неисполненных договорных обязательств ответчика перед истцом в сумме 855 321 руб. 01 коп. подтверждено, то на основании ст. 309, 310, 779 ГК РФ установленная судом сумма долга подлежит взысканию с ответчика.

Истцом также заявлено требование о взыскании с ответчика 10 164 руб. 06 коп. пени, начисленных за период с 26.01.2018 по 12.03.2018.

В силу статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В соответствии с частью 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки.

Согласно пункту 7.1. договора страховая медицинская организация несёт ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счёт собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Ответчик данный расчет не оспорил, контррасчёт неустойки не представил.

Расчет неустойки проверен судом, признан арифметически правильным, соответствующим требованиям ст. 330 ГК РФ и условиям п. 7.1 договора.

При таких обстоятельствах заявленное истцом требование о взыскании 10 164 руб. 06 коп. пени, начисленных за период с 26.01.2018 по 12.03.2018 подлежит удовлетворению в полном объеме.

По результатам рассмотрения дела в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации понесенные истцом расходы по госпошлине относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-медицина» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» 855 321 руб. 01 коп. задолженности и 10 164 руб. 06 коп. пени, а также 20 309 руб. 71 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

А.Н. Тюпин