Решение от 16 ноября 2020 г. по делу № А40-79599/2020

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Москва

Дело № А40-79599/20

116-595

16 ноября 2020 г.

Резолютивная часть решения суда объявлена 29.10.2020 года

Полный текст решения изготовлен 16.11.2020 года

Арбитражный суд в составе судьи Стародуб А. П.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело

по исковому заявлению: ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова" Минздрава России (ОГРН: <***>)

к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ОГРН: <***>)

третьи лица: МГФОМС, ФФОМС

о взыскании долга.


при участии представителей:

от истца: ФИО2 по доверенности от 15.09.2020 года, диплом.

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 18.01.2019 года, диплом.

от третьих лиц:

МГФОМС – ФИО4 по доверенности от 25.05.2020 года, диплом.

ФФОМС – не явился, извещен.



У С Т А Н О В И Л:

ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова" Минздрава России обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" о взыскании по Договору от 29.12.2016 года № ДГ-16-109 долга в сумме 3 932 306 рублей 01 копеек.

Определением суда от 29.07.2020 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора привлечены МГФОМС и ФФОМС.

Определением суда от 25.09.2018 года исковое заявление общества принято к производству, судом назначено предварительное судебное заседание.

От сторон не поступило возражений против открытия судебного заседания в арбитражном суде первой инстанции и разбирательства по существу, в связи с чем, суд руководствуясь ст. 136, ч.4 ст. 137 АПК РФ завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание в первой инстанции в соответствии с п.27 Постановления Пленума ВАС РФ от 20.12.2006г. №65.

Представитель третьего лица – ФФОМС надлежащим образом извещенный о месте и времени рассмотрения спора в суд не явился.

Представители сторон не возражали против рассмотрения спора в отсутствие представителя ФФФОМС.

Дело рассмотрено в порядке ст.123, ч.1, 3 ст. 156 АПК РФ.

В судебном заседании представитель истца иск поддержал, представители ответчика и третьего лица – МГФОМС представили отзыв просили в иске отказать.

Исследовав материалы дела, выслушав доводы представителя истца, ответчика и третьего лица - МГФОМС, суд пришел к выводу, что заявленные требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее - Ответчик, Страховая медицинская организация) и ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России (далее - Истец, Исполнитель) был заключен договор 29 декабря 2016 г. № ДГ-16-109 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор).

Согласно п. 10 Договора действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

До настоящего времени ни одна из сторон Договора не заявила о его прекращении.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 июля 2017 г. № 416 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации переименовано в федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Согласно п. 4.1 Договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение № 1 к Договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Исполнителя на основании предъявленных Исполнителем счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Истец указал, что поскольку Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 2 ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Учреждение ссылается на то, что исполнитель не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. При этом федеральное законодательство не ставит наличие обязанности лечебного учреждения оказать гражданину бесплатную медицинскую помощь в рамках программы ОМС в зависимость от наличия у него направления и установленного объема медицинской помощи.

До конца 2019 года к Исполнителю продолжали поступать пациенты по направлениям из медицинских организаций города Москвы. Пациенты включались в «лист ожидания» оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме

и по возможности перенаправлялись в другие медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, однако есть ряд пациентов, которым в силу положений п.1 ст. 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Исполнитель не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи.

Истец указал, что исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, оказанные Исполнителем медицинские услуги сверх установленного объема в 2019 году являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Истцом 8 ноября 2019 г. был передан Ответчику паспорт счета от 8 ноября 2019 г. № 100170487 за оказанную в рамках Договора медицинскую помощь застрахованным лицам за октябрь 2019 года на сумму 1 450 756 рублей 39 коп.

Согласно п. 4.1. Договора срок перечисления средств по счету за октябрь 2019 года - 28 ноября 2019 г.

Согласно акту медико-экономического контроля от 12 ноября 2019 г. № 4344960S7109 за октябрь 2019 года сумма принятая к оплате 1 341 536,43 рублей.

Согласно платежным поручениям от 22 ноября 2019 г. № 18522 и от 27 января 2019 г. № 907965 Ответчик перечислил Истцу оплату за октябрь 2019 года в общем объеме:

1 040 899,05+300 637,38 =1 341 536,43 рублей.

Таким образом, указал истец, с 29 ноября 2019 г. у Ответчика возникла задолженность перед Истцом по оплате услуг по Договору за октябрь 2019 года в объеме: 1 450 756,39 - 1 341 536,43 = 109 219, 96 рублей.

Истец указал, что по состоянию на 11 мая 2020 г. просрочка Ответчиком оплаты по Договору за октябрь 2019 г. составила 164 дня.

Согласно платежному поручению от 14 ноября 2019 г. № 17803 Ответчик перечислил Истцу аванс на ноябрь 2019 года в объеме 300 000 рублей 00 коп.

Истцом 5 декабря 2019 г. был передан Ответчику паспорт счета от 5 декабря 2019 г. № 100179867 за оказанную в рамках Договора медицинскую помощь застрахованным лицам за ноябрь 2019 года на сумму 2 835 345 рублей 57 коп.

Согласно п. 4.1. Договора срок перечисления средств по счету за ноябрь 2019 года - 28 декабря 2019 г.

Согласно акту медико-экономического контроля от 9 декабря 2019 г. № 4344960S7119 за ноябрь 2019 г. сумма удержаний по причине превышения объемов финансирования составила 2 835 346,00 рублей, а сумма принятая к оплате 0,00 рублей.

28 декабря 2019 г. - нерабочий день (суббота), следовательно, согласно ст. 193 ГК РФ, первый день начала просрочки оплаты за ноябрь 2019 года -31 декабря 2019 г.

Таким образом, с 31 декабря 2019 г. у Ответчика возникла задолженность перед Истцом по оплате услуг по Договору за ноябрь 2019 года в объеме: 2 835 345,57 рублей.

Истец указал, что по состоянию на 11 мая 2020 г. просрочка Ответчиком оплаты по Договору за ноябрь 2019 года составила 132 дня.

Истцом 10 января 2020 г. был передан Ответчику паспорт счета от 10 января 2020 г. № 100183811 за оказанную в рамках Договора медицинскую помощь застрахованным лицам за декабрь 2019 года на сумму 887 016 рублей 05 коп.

Согласно п. 4.1. Договора срок перечисления средств по счету за декабрь 2019 года - 28 января 2020 г.

Согласно акту медико-экономического контроля от 17 января 2020 г. № 4344960S7129 за декабрь 2019 года сумма, исключенная из оплаты по результатам

проведения медико-экономического контроля составила 158,63 рублей, сумма удержаний по причине превышения объемов финансирования составила 886 857,04 рублей, а сумма принятая к оплате 0,00 рублей.

Таким образом, с 29 января 2020 г. у Ответчика возникла задолженность перед Истцом по оплате услуг по Договору за декабрь 2019 года в объеме: 887 016,05 - 158, 63 = 886 857, 87 рублей.

Истец указал, что по состоянию на 11 мая 2020 г. просрочка Ответчиком оплаты по Договору за декабрь 2019 года составила 103 дня.

Неурегулированных претензий по срокам и качеству оказанных по Договору медицинских услуг между Истцом и Ответчиком в настоящее время не имеется.

Также истцом на основании п.6.2 Договора рассчитаны пени:

размер пени на объем задолженности за октябрь 2019 года составляет: (109 219, 96x164x6,5%) /300 = 3 880,95 рублей.

размер пени на объем задолженности за ноябрь 2019 года составляет: (2 835 345,57x132x6,25%) /300 = 77 972,00 рублей.

размер пени на объем задолженности за декабрь 2019 года составляет: (886 857, 87x103x6,25%) /300 = 19 030,47 рублей.

Суммарно указал истец, задолженность Ответчика и неустойка по Договору за октябрь, ноябрь и декабрь 2019 года по состоянию на 11 мая 2020 г. составляют: 109 219, 96 + 3 880,95 + 2 835 345,57 + 77 972,00 +886 857,87 +19 030,47 = 3 932 306 (Три миллиона девятьсот тридцать две тысячи триста шесть) рублей 01 коп.

Доводы истца судом отклоняются, ввиду следующего.

Страховые медицинские организации своевременно оплатили медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в 2019 г. в пределах установленных объемов.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н (далее - типовой договор).

Договор, заключенный Истцом с Ответчиком, согласован сторонами. В Договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год.

Доказательств того, что Истец направлял в адрес Ответчика возражения или предложения относительно условий заключения Договора, в материалы дела не представлено. Также материалами дела не подтверждается, что Договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Вышеизложенные обстоятельства не были учтены судом первой инстанции, таким образом, указанный Договор считается заключенным и действительным.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного

медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

На основании вышеизложенного суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что отказ Ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную Истцом с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами Договора, не является односторонним отказом от исполнения обязательств по смыслу ст. 310 ГК РФ.

Напротив, фактические действия Истца по превышению установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий Договора, что, как раз, в силу п. 1 ст. 310 ГК РФ не допускается, поскольку такое право Истца не предусмотрено ни ГК РФ, ни положениями Федерального закона N 326-ФЗ, ни условиями заключенного Договора.

Довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полисы обязательного медицинского страхования и вынужден оказать медицинскую помощь в объеме, превышающим установленный Комиссией противоречит действующему законодательству.

В силу пункта 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Судом установлено, что Истцом допущено нарушение существенных условий Договора, превышены как объемы оказания медицинской помощи, так и объем финансового обеспечения оказанной медицинской помощи.

За счет средств бюджета МГФОМС страховые медицинские организации оплачивали Истцу оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в объеме, превышающем установленный Комиссией, до тех пор, пока стоимость оказанной медицинской помощи укладывалась в установленный объем средств на оплату медицинской помощи.

После того, как Истец превысил объем средств на оплату медицинской помощи, выставленные счета не были оплачены.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ и пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что Истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Кроме того, суд отмечает, что в сложившейся по данному вопросу судебной практике существуют два похожих, но по правовой природе разных термина: объем медицинской помощи (устанавливается в количественных показателях медицинских услуг - например, госпитализации, ЭКО) и объем средств на оплату медицинской помощи (денежные средства, в пределах которых медицинская организация может оказывать медицинскую помощь по ОМС).

В соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 Федерального закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность ее отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации, однако, Истцом по настоящему делу таких доказательств представлено не было.

В соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 Федерального закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность ее отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации, однако, Истцом по настоящему делу таких доказательств представлено не было.

Учитывая изложенное, у суда отсутствую правовые основания для удовлетворения иска.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ суд относит на истца расходы по госпошлине.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 65, 110, 167- 171, 176, 180 АПК РФ, суд



Р Е Ш И Л:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Девятый арбитражный апелляционный суд.


Судья:

А.П. Стародуб