Решение от 29 мая 2024 г. по делу № А78-15243/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А78-15243/2023
г.Чита
30 мая 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена  16 мая 2024 года

Решение изготовлено в полном объёме 30 мая 2024 года

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи А.А. Курбатовой, при ведении протокола судебного заседания до перерыва судебного заседания секретарем судебного заседания А.Р. Астафьевой, после перерыва помощником судьи А.А. Ефимовой, рассмотрел в открытом судебном заседании, в помещении арбитражного суда по адресу: <...>, дело по иску государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН  <***>, ИНН<***>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании целевых средств обязательного медицинского страхования в размере 685968,95 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО1, представителя по доверенности от 27.08.2021 №28 (сроком действия три года) (до перерыва);

от ответчика – ФИО2, представителя по доверенности от 09.01.2024 (сроком действия до 31.12.2024) (до перерыва).


Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – истец, ГУП ГК «Забайкалмедстрах») обратилось в суд к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее - ТФОМС) с вышеуказанным иском.

В судебном заседании истец исковые требования поддержал по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика заявленные требования не признал по доводам отзыва, дополнении к нему, указав на срок исковой давности (т.1 л.д. 67-71, т.2 л.д. 13).

В соответствии со статьей 163 АПК РФ, в судебном заседании арбитражного суда объявлялся перерыв до 16.05.2024, о чем было сделано публичное извещение в сети Интернет.

Рассмотрев материалы дела, суд установил следующее.

Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» является страховой медицинской организацией (далее - СМО) в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и осуществляет свою деятельность на всей территории Забайкальского края.

В соответствии с частью 19 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н.

По указанной типовой форме в 2018 году между ГК «Забайкалмедстрах» и ТФОМС заключен договор № 8ф о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2018. (л.д. 32-39), в соответствии с которым ТФОМС принял на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности ГК «Забайкалмедстрах» в сфере ОМС.

Арбитражным судом Забайкальского края рассмотрено дело №А78-3608/2021 по иску ФГБУЗ «Медикосанитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» к ГУП ГК «Забайкалмедстрах о взыскании 784938,27 руб. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг застрахованным гражданам по договору на оказание и оплату медицинской помощи ОМС №53/1-01-25/75 от 26.01.2018. ТФОМС привлечен к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований.

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 22.02.2023 в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Четвёртого арбитражного апелляционного суда от 08.08.2023 по указанному делу решение суда первой инстанции отменено, принят новый судебный акт о взыскании с ГК «Забайкалмедстрах» в пользу ФГБУЗ «Медикосанитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» задолженности по оплате медицинской помощи в сумме 685968,95 руб. за медицинские услуги, оказанные по обязательному медицинскому страхованию в 2018 году.

Ссылаясь на преюдициальное значение постановления Четвёртого арбитражного апелляционного суда от 08.08.2023, истец обратился к ответчику с настоящим иском.

Суд, изучив материалы дела, считает, требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Основным нормативным актом, регулирующим правоотношения в сфере ОМС, является Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС).

Согласно части 1 статьи 12 Закона об ОМС, в редакции действующей в спорный период, страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 13 Закона об ОМС, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом об ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона об ОМС, территориальные фонды осуществляют управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных Законом об ОМС, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В подпункте 2 части 7 статьи 34 Закона об ОМС, в числе полномочий территориального фонда указано: аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии с пунктом 8.2 Положения о ТФОМС, утвержденного постановлением Правительства Забайкальского края от 19.04.2011 № 127, территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в Забайкальском крае, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Согласно части 1 статьи 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Страховая медицинская организация по поручению ТФОМС осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями по ОМС, за счёт целевых средств, предоставляемых территориальным фондом.

В соответствии с частью 5 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации (часть 6 статьи 14 Закона об ОМС).

Согласно части 3 статьи 28 Закона об ОМС получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации.

Согласно части 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании: договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования,          договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования: договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона об ОМС).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 39 Закона об ОМС).

В силу части 5 статьи 39 Закона об ОМС страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из указанных положений следует, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи страховая медицинская организация поручает медицинской организации оказание медицинской помощи застрахованным в страховой медицинской организации гражданам и обязуется произвести оплату такой медицинской помощи за счёт целевых средств ОМС, которые получает от территориального фонда обязательного медицинского страхования по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона об ОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации предусмотрены, отражаемые в договоре о финансовом обеспечении медицинского страхования, содержатся в части 2 статьи 38 Закона об ОМС.

Положения, предусматривающие обязанности территориального фонда предусмотрены, отражаемые в договоре о финансовом обеспечении медицинского страхования, содержатся в части 4 названной статьи.

По типовой форме в 2018 году между ГК «Забайкалмедстрах» и ТФОМС заключен договор № 8ф о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2018. (л.д. 32-39), в соответствии с которым ТФОМС принял на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности ГК «Забайкалмедстрах» в сфере ОМС.

После предъявления ФГБУЗ «Медикосанитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» к оплате реестров счетов за спорные периоды 2018 года ГК «Забайкалмедстрах» предпринимала меры для получения целевого финансирования на оплату спорных услуг, провела медико-экономический контроль реестров счетов и направила результаты контроля в медицинскую организацию, в результате которого было выявлено предъявление к оплате за спорный период услуг с превышением распределённых комиссией объёмов на общую сумму 685 969,95 руб. отклонила от оплаты услуги, предъявленные сверх объёмов; после получения претензии медицинской организации обращалась в ТФОМС о выделении средств для удовлетворения требований МСЧ 107.

Ответчик указывает, что невозможность выделения Фондом дополнительных средств ГУ «Забайкалмедстрах» для удовлетворения требований ФГБУЗ «Медикосанитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» обусловлена тем, что ни Законом об ОМС, ни договором не предусмотрена обязанность ТФОМС предоставлять страховой медицинской организации средства на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями сверх объемов, распределенных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, как и оплата таких услуг страховой медицинской организацией, в связи с чем, ТФОМС отказал ГК «Забайкалмедстрах» в выделении целевых средств обязательного медицинского страхования для оплаты сверхобъемной медицинской помощи.

При рассмотрении дела №А78-3608/2021 постановлением Четвёртого арбитражного апелляционного суда от 08.08.2023 по делу № А78-3608/2021 с ГК «Забайкалмедстрах» в пользу ФГБУЗ «Медикосанитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» взыскана задолженность по оплате медицинской помощи в сумме 685968,95 руб. за медицинские услуги, оказанные по обязательному медицинскому страхованию в 2018 году.

При этом необходимые для оплаты медицинских услуг целевые средства не были предоставлены страховой медицинской организации территориальным фондом.

В свою очередь, законодательством не предусмотрена оплата медицинской помощи, оказанной по обязательному медицинскому страхованию, из собственных средств страховой медицинской организации.

На дату предъявления настоящего иска сумма за медицинские услуги в размере 685968,95 руб. истцу не возмещены.

Расходы по оплате государственной пошлины распределяются по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 



РЕШИЛ:

Иск удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>, ИНН<***>) денежные средства в размере 685968,95 руб., расходы по оплате государственной пошлины в размере 16716 руб.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия через Арбитражный суд Забайкальского края.


Судья                                                                                               А.А. Курбатова