Решение от 2 марта 2022 г. по делу № А32-50474/2021

Арбитражный суд Краснодарского края

350063, г. Краснодар, ул. Постовая, д. 32

http://krasnodar.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ



Дело №А32-50474/2021
02 марта 2022 г.
г. Краснодар
Резолютивная часть решения объявлена 15.02.2022 года

Полный текст решения изготовлен 02.03.2022 года


Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи М.В. Черножукова, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН <***>)

к ответчику: ООО «Альфастрахование - ОМС» (ИНН <***>)

о взыскании штрафных санкций,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1 – доверенность от 19.07.2021 г. (до перерыва), ФИО2 – доверенность от 30.12.2021 г. (после перерыва);

от ответчика: ФИО3 – доверенность от 10.12.2020 г.,

при ведении протокола помощником судьи А.А. Чумаковой,



У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края обратился в Арбитражный суд Краснодарского края к ООО «Альфастрахование - ОМС» с требованием о взыскании штрафных санкций в размере 3 700 418,08 руб.

Представитель истца в судебном заседании присутствовал, настаивал на удовлетворении заявленных требований.

Представитель ответчика в судебном заседании присутствовал, возражал против удовлетворения заявленных требований.

В судебном заседании, проходившем 01.02.2022 г., судом в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, объявлен перерыв до 08.02.2022 г.

В судебном заседании, проходившем 08.02.2022 г., судом в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, объявлен перерыв до 15.02.2022 г.

После перерыва судебное заседание продолжено с участием представителей сторон.

Суд, исследовав материалы дела и оценив в совокупности все представленные доказательства, считает заявленные требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – ТФОМС КК) и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – общество) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09 января 2014 года № 05-03 (далее – Договор) в соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В целях исполнения условий заключенных договоров в сфере ОМС, Ответчиком в 2020 году проведены контрольно - экспертные мероприятия в отношении доступности и качества медицинский помощи, оказанной медицинскими организациями Краснодарского края, участвующими в реализации Закона Краснодарского края от 17 декабря 2019 года № 4191-КЗ «О Территориальной программе государственных гарантий" бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». В результате контрольно -экспертных мероприятий Ответчиком оформлены акты экспертиз и направлены в соответствующие медицинские организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее -ФФОМС) от 28 февраля 2019 года № 36 (далее - Порядок, утвержденный приказом № 36). За нарушения выявленные экспертами в ходе контрольных мероприятий Ответчиком к медицинским организациям применены финансовые санкции в соответствии с приложением 8 к Порядку, утвержденному приказом № 36, приложением 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019 (далее - Тарифное соглашение от 27.12.2019).

На ТФОМС КК в соответствии со ст. 40 Закона №326-Ф3 возложены функции по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, (далее - СМО) путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторных (реэкспертиза).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, на момент проведения рассматриваемых в настоящем исковом заявлении повторных экспертиз качества медицинской помощи (реэкспертиз), регламентировался приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 года № 36.

В случае выявления нарушений в деятельности СМО, по результатам реэкспертизы, территориальный фонд ОМС применяет соответствующие финансовые санкции. Перечень санкций, применяемых территориальным фондом ОМС к СМО, за нарушения договорных обязательств устанавливается приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым между территориальным фондом ОМС и СМО. В рассматриваемом случае, как указывалось выше, это Договор № 05-03, заключенный между Истцом и Ответчиком.

Истцом на основании приказа директора Темрюкского межрайонного филиала ТФОМС КК от 10 ноября 2020 года № 155-П (прилагается) экспертами качества медицинской помощи в период с 1 по 8 февраля 2021 года проведена плановая повторная экспертиза качества "медицинской помощи, проведенной Ответчиком в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская больница города Анапы» министерства здравоохранения Краснодарского края за период с 3 ноября 2019 года по 26 июля 2020 года, и составлен Акт повторной экспертизы качества медицинской помощи № РЭ_103779/145_9041_1207_01527 от 8 февраля 2021 года (далее - Акт реэкспертизы № РЭ_ 103779) (прилагается).

Согласно Акту реэкспертизы № РЭ_ 103779 за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.1 приложения № 3 к Договору № 05-03 за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, подлежит уменьшению финансирование СМО в размере 100% необоснованно оплаченной суммы (59484,75 руб.) и оплате финансовые санкции - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, за счет собственных средств СМО (5948,48 руб.);

согласно п. 11.4 приложения № 3 к Договору № 05-03 за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов подлежат оплате финансовые санкции - штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом ОМС на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, за счет собственных средств СМО (за август 2020 года- 3 664 677,46 руб.);

согласно п. 11.5 приложения №3 к Договору №05-03 за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции-штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО (5 819,47руб).

Кроме того, на основании Акта реэкспертизы № РЭ_ 103779 подлежит восстановлению Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница города Анапы» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - МЗ КК) отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 5 819,47руб., а Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница города Анапы» МЗ КК должна вернуть в доход бюджета ТФОМС КК сумму 59 484,75 руб.

Таким образом, на основании Акта реэкспертизы, № РЭ_103779 общая сумма штрафа, подлежащая уплате Ответчиком, составляет 3 676 445,41 руб., а также сумма подлежащая восстановлению Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница города Анапы» МЗ КК со стороны СМО составляет 5 819,47 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи направил в адрес Ответчика письмо с Актом реэкспертизы № РЭ103779 для подписания (письмо ТФОМС КК исх. № 1306/К-Б/1311 от 9 марта 2021 года, прилагается).

Акт реэкспертизы № РЭ_103779 подписан со стороны медицинской организации без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

На основании Акта реэкспертизы № РЭ_103779 и уведомления о возврате средств, направленного в адрес медицинской организации (письмо ТФОМС КК исх. № 3106 от 16 июля 2021 года, прилагается), медицинская организация Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница города Анапы» МЗ КК вернула в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 59 484,75 руб., что подтверждается платежным поручением от 22 июля 2021 года № 210797 (прилагается).

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлена претензия (письмо Ответчика исх. № 368/01-03 от 25 марта 2021 года (прилагается), в которой Ответчик просит ТФОМС КК в результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи, отраженных в Акте реэкспертизы № РЭ 103779, считать проведенные Ответчиком экспертные мероприятия, результаты которых оформлены актами Ответчика № ЦПовт-503131201207 от 7 августа 2020 года (прилагается), №ЦПовт-505098_20_1207 от 17 августа 2020 года (прилагается), исчерпывающими по соответствующим случаям оказания медицинской помощи, и не рассматривать Акты Ответчика № ЦПовт-503123 201207 от 7 августа 2020 года (прилагается), №ЦПовт-505085_20_1207 от 17 августа 2020 года как документы порождающие юридические последствия. Это связано с технической ошибкой программного комплекса.

На основании ст.42 Закона №326-Ф3, согласно п. 75 Порядка, утвержденного приказом №36, п. 68 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н, (далее -Порядок контроля) решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС между медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере ОМС (далее - МО) и СМО, осуществляется территориальным фондом ОМС.

ТФОМС КК на основании ст.42 Закона №326-Ф3, в соответствии с приказом ТФОМС КК от 26 марта 2020 года № 83-П «Об утверждении Порядка рассмотрения в ТФОМС КК претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми "медицинскими организациями» (прилагается) организовано и проведено заседание комиссии ТФОМС КК по рассмотрению претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями (далее - Комиссия), с привлечением представителя Ответчика.

На заседании Комиссии 28 июня 2021 года рассмотрены Акт реэкспертизы №РЭ_103779 и возражения Ответчика (письмо Ответчика исх. № 368/01-03 от 25 марта 2021 года).

На заседание Комиссии 28 июня 2021 года приглашались представители Ответчика (письмо Истца исх. №2660 от 21 июня 2021 года), но они не явились.

В ходе заседания Комиссии 28 июня 2021 года ТФОМС КК по возражениям Ответчика на Акт реэкспертизы № РЭ103779 разъяснено следующее. На основании приказа директора Темрюкского межрайонного филиала ТФОМС КК от 10 ноября 2020 года № 155-П была организованна и проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи экспертами качества медицинской помощи: Баумом А.Р., ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15 (далее - Эксперты) по случаям оказания медицинской помощи в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская больница города Анапы» МЗ КК, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В ходе проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи Экспертами было проверено 118 случаев медицинской помощи, из которых в 28 случаях выявлены нарушения, допущенные специалистами Ответчика.

В результате контрольных мероприятий, проведенных ТФОМС КК составлен Акт реэкспертизы № РЭ103779.

Согласно Акту реэкспертизы № РЭ_103779 к Ответчику за допущенные нарушения при проведении экспертиз качества медицинской помощи в соответствии с приложением № 3 к Договору № 05-03 применены следующие штрафные санкции: п. 11.1. «невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля», предусматривающий уменьшение финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф за счет собственных средств в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, п. 11.4. «проведение экспертизь^ качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов», предусматривающий штраф в размере 10%) от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения (в 8 случаях медицинская помощь оказывалась по профилю урология, в 2 случаях -по профилю пульмонология, в связи с чем, привлечение Ответчиком экспертов по профилям хирургия, терапия, являющимися непрофильными, неправомерно, что в свою очередь, влечет применение данной санкции), п. 11.5. «необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС», предусматривающий штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций, по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Итого общая сумма штрафа составила - 3 676 445, 41 руб.

Согласно возражениям Ответчика, представленным в адрес ТФОМС КК письмом исх. №368/01-03 от 25 марта 2021 года, акты Ответчика, подвергшиеся повторным контрольно-экспертным мероприятиям, были сформированы автоматически в результате технической ошибки программного комплекса, в связи с чем, в адрес ТФОМС КК были направлены возражения. Ответчик просит считать ошибочные акты не актуальными.

В ходе заседания комиссии 28 июня 2021 года председатель комиссии сообщила Ответчику, что ТФОМС КК рассматривается итоговый документ, подписанный экспертом, с подписями и печатями руководителей Ответчика и медицинской организации Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница города Анапы» МЗ КК, содержащий обоснованную позицию Ответчика, в том числе, по применяемым санкциям к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница города Анапы» МЗ КК.

В связи с чем, объяснения Ответчика, данные в письме № 368/01-03 от 25 марта 2021 года и на заседании Комиссии 28 июня 2021 года не могли быть приняты в качестве основания для изменения выводов в Акте реэкспертизы № РЭ103779.

На основании изложенного Комиссией 28 июня 2021 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Акт реэкспертизы № РЭ_103779 правомерным.

По итогам заседания Комиссии 28 июня 2021 года члены Комиссии во главе с председателем Комиссии, руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком контроля постановили следующее: выводы Акта реэкспертизы № РЭ_103779 оставить без изменения. Ответчику надлежит перечислить за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф в размере 3 676 445, 41 руб. (протокол заседания Комиссии № 2 от 28 июня 2021 года).

Истцом в адрес Ответчика направлено решение Комиссии 28 июня 2021 года вместе с досудебной претензией, содержащей требования об оплате штрафа в соответствии с Актом реэкспертизы № РЭ103779.

По состоянию на 29 октября 2021 года Ответчик не исполнил в полном объеме требование об оплате штрафа в размере 3 676 445,41 руб., указанное в Акте реэкспертизы № РЭ_103779 и досудебной претензии от 29 июня 2021 года № 2850.

Так, 16 июля 2021 года Ответчик перечислил на счет ТФОМС КК сумму штрафа в размере 11 767,95 на основании Акта реэкспертизы № РЭ_ 103779, согласно пунктам санкций 11.1 и 11.5 приложения №3 к Договору №05-03. Оплата подтверждается платежным поручением № 4745 от 16 июля 2021 года.

Итого сумма штрафа, подлежащая оплате Ответчиком по Акту реэкспертизы №РЭ_103779 составила – 3 664 677,46 руб.

При этом, в ответе на досудебную претензию Истца № 2850 от 29 июня 2021 года (письмо Ответчика исх. № 1034/01-03 от 19 июля 2021 года) Ответчик настаивает, что поскольку наличие актов экспертизы качества медицинской помощи № ЦПовт-503131_20_1207 от 7 августа 2020 года, №ЦПовт-505098_20_1207 от 17 августа 2020 года явилось следствием ошибочного автоматического формирования, так как отбора случаев оказания медицинской помощи после проведения медико-экономической экспертизы для проведения экспертизы качества медицинской помощи не было, указанные акты экспертизы качества медицинской помощи не являются документами порождающими юридические последствия, а значит у Ответчика отсутствуют основания для оплаты примененных ТФОМС КК санкций по п. 11.4 приложения № 3 к Договору № 05-03, по оспариваемым случаям в сумме 3 664 677,46 руб.

Таким образом, Ответчик не приводит новых доводов, кроме уже озвученных в письме исх. № 368/01-03 от 25 марта 2021 года и на заседании Комиссии 28 июня 2021 года, и по которым ему давались исчерпывающие разъяснения, а именно: в ходе повторных экспертиз качества медицинской помощи Истцом рассматривались не проекты актов, а итоговые документы, оформленные в установленном законодательством порядке по итогам проведенных Ответчиком экспертиз, содержащие обоснованную позицию Ответчика, в том числе по применяемым санкциям к МО. В выводах актов экспертиз качества медицинской помощи содержатся решения Ответчика, основанные на заключении эксперта.

Также Истцом на основании приказа директора ТФОМС КК от 20 февраля 2021 года № 57-П экспертом качества медицинской помощи, главным внештатным специалистом педиатром МЗ КК ФИО16 в период с 1 по 20 марта 2021 года проведена плановая повторная экспертиза качества медицинской помощи, проведенной Ответчиком в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» МЗ КК за период с 1 августа по 31 октября 2020 года, и составлен Акт повторной экспертизы качества медицинской помощи № РЭ_903775/425_9007_1207_07557 от 25 марта 2021 года (далее - Акт реэкспертизы № РЭ903775).

Согласно Акту реэкспертизы № РЭ903775 за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.5 приложения № 3 к Договору № 05-03 за необоснованное снятие с МО денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции - штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО (7335,94 руб.). А также подлежит восстановлению Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» МЗ КК со стороны СМО сумма в размере 7335,94 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи направил в адрес Ответчика письмо с Актом реэкспертизы № РЭ903775 для подписания (письма ТФОМС КК исх. № 2435/К-Б/2451 от 26 апреля 2021 года, прилагается).

Акт реэкспертизы № РЭ_903775 подписан со стороны медицинской организации без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

В Акте реэкспертизы № РЭ903775 требований для медицинской организации Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» МЗ КК об оплате санкций не содержится.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлена претензия (письмо Ответчика исх. № 684/к-б/01 от 04 мая 2021 года, прилагается), в котором Ответчик просит пересмотреть результаты реэкспертизы, отраженные в Акте реэкспертизы № РЭ903775, так как ТФОМС КК необъективно выявлены нарушения по пункту 11.5 приложения № 3 к Договору № 05-03 «необоснованное снятие с МО денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС». По информации, изложенной в вышеназванном письме, это обосновывается тем, что на момент проведения проверки Ответчиком и составления Ответчиком акта № ЦД-519904201207 от 2 октября 2020 года (прилагается) о наличии нарушений в деятельности медицинской организации, медицинская документация, на которую ссылается эксперт Ответчика, отсутствовала. Медицинская организация Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» МЗ КК подписала акт Ответчика № ЦЛ-519904201207 от 2 октября 2020 года без возражений, тем самым подтвердив факт отсутствия документов.

На основании ст.42 Закона №326-Ф3, согласно п. 75 Порядка, утвержденного приказом №36, п. 68 Порядка контроля решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС между МО и СМО, осуществляется территориальным фондом ОМС.

ТФОМС КК на основании ст.42 Закона №326-Ф3, в соответствии с приказом ТФОМС КК от 26 марта 2020 года № 83-П «Об утверждении Порядка рассмотрения в ТФОМС КК претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями» организовано и проведено заседание Комиссии, с привлечением представителя Ответчика.

На заседании Комиссии 11 июня 2021 года рассмотрены Акт реэкспертизы № РЭ903775 и возражения Ответчика (письмо Ответчика исх. № 684/к-б/01 от 4 мая 2021 года).

На заседание Комиссии 11 июня 2021 года приглашались представители Ответчика (письмо Истца исх. №2476 от 10 июня 2021 года, прилагается), и они присутствовали на указанном заседании.

В ходе заседания Комиссии 11 июня 2021 года ТФОМС КК по возражениям Ответчика на Акт реэкспертизы № РЭ903 775 разъяснено следующее. На основании приказа директора ТФОМС КК от 20 февраля 2021 года № 57-П была организованна и проведена,, повторная экспертиза качества медицинской помощи экспертом качества медицинской помощи: главным внештатным специалистом педиатром МЗ КК ФИО16 (далее - Эксперт ФИО16) по случаям оказания медицинской помощи в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» МЗ КК, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В ходе проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи Экспертом ФИО16 было проверенно 2 случая медицинской помощи, из которых в 1 случае выявлены нарушения, допущенные специалистами Ответчика.

В результате контрольных мероприятий составлен Акт реэкспертизы №РЭ_903775.

Согласно Акту реэкспертизы № РЭ_903775 в 1 случае оказания медицинской помощи Экспертом ФИО16 были выявлены нарушения, допущенные Ответчиком, а именно: Ответчиком при проведении экспертизы качества медицинской помощи выявлено нарушение по п.3.2.1. приложения № 43 к Тарифному соглашению от 27.12.2019.

Согласно Акту реэкпертизы № РЭ903775 и экспертному заключению в предоставленной Эксперту ФИО16 медицинской карте больного имеются результаты выполненных лабораторных исследований, в связи с чем, применение штрафных санкций Ответчика к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» МЗ КК не правомочно.

За допущенные нарушения по п. 11.5. «необоснованное снятие с МО денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС» приложения № 3 к договору №05-03 для Ответчика предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций, по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно 7 335,94 руб.

Представитель Ответчика на заседании Комиссии 11 июня 2021 года сообщил, что на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи Ответчиком результаты выполнения лабораторных исследований в медицинской карте больного отсутствовали и медицинской организацией предоставлены не были, в связи с чем, в адрес ТФОМС КК были направлены возражения.

На заседании Комиссии 11 июня 2021 года Ответчику также разъяснено, что объективно факт отсутствия лабораторных исследований при проведении им экспертизы качества медицинской помощи установить не возможно.

Доказательства, подтверждающие доводы представителя Ответчика не предоставлены.

В связи с чем, объяснения Ответчика в письме исх. № 684/к-б/01 от 4 мая 2021 года и на заседании Комиссии 11 июня 2021 года не могли быть приняты в качестве основания для изменения выводов в Акте реэкспертизы № РЭ_903775.

Комиссией 11 июня 2021 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Акт реэкспертизы № РЭ_903775 правомерным.

По итогам заседания Комиссии 11 июня 2021 года члены Комиссии во главе с председателем Комиссии, руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком контроля постановили следующее: выводы Акта реэкспертизы № РЭ903775 оставить без изменения. Ответчику надлежит перечислить за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф в размере 7 335,94руб. (протокол заседания Комиссии №1 от 11 июня 2021 года).

Истец направил в адрес Ответчика 21 июня 2021 года (письмо ТФОМС КК от 21 июня 2021 года № 2659, прилагается) решение Комиссии 11 июня 2021 года вместе с досудебной претензией, содержащей требование об оплате штрафа в соответствии с Актом реэкспертизы № РЭ_903775.

По состоянию на 29 октября 2021 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 7335,94 руб., указанного в Акте реэкспертизы № РЭ_903775 и досудебной претензии от 21 июня 2021 года № 2659.

3. Истцом на основании приказа директора ТФОМС КК от 20 февраля 2021 года № 57-П экспертом качества медицинской помощи, главным внештатным неврологом МЗ КК в период с 1 по 20 марта 2021 года проведена плановая повторная экспертиза качества медицинской помощи, проведенной Ответчиком в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Северская центральная районная больница» МЗ КК за период с 1 февраля по 31 октября 2020 года, и составлен Акт повторной экспертизы качества медицинской помощи № РЭ_912010/699_9007_1207_38502 от 20 марта 2021 года (далее - Акт реэкспертизы № РЭ912010) (прилагается).

Согласно Акту реэкспертизы № РЭ912010 за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на Ответчика налагаются следующие санкции:

согласно п. 11.1 приложения № 3 к Договору № 05-03 за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, подлежит уменьшению финансирование СМО в размере 100% необоснованно оплаченной суммы (284047,03 руб.) и оплате финансовые санкции - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, за счет собственных средств СМО (28404,68 руб.). А также подлежит восстановлению Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Северская центральная районная больница» МЗ КК со стороны СМО сумма в размере 143481,45 руб.

ТФОМС КК по итогам вышеуказанной повторной экспертизы качества медицинской помощи направил в адрес Ответчика письмо с Актом реэкспертизы № РЭ_912010 для подписания (письмо ТФОМС КК исх. №4014/К-БМ019 от 21 июля 2021 года, прилагается).

Акт реэкспертизы № РЭ912010 подписан со стороны медицинской организации без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

На основании Акта реэкспертизы № РЭ_912010, уведомления и претензии о возврате средств, направленных в адрес медицинской организации (письма ТФОМС КК исх. № 4131 от 20 сентября 2021 года, № 4487 от 8 октября 2021 года прилагаются), медицинская организация Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Северская центральная районная больница» МЗ КК вернула в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 284047,03 руб., что подтверждается платежным поручением от 19 октября 2021 года № 813477 (прилагается).

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи в адрес ТФОМС КК направлена претензия (письмо Ответчика исх. № 1091/к-б/01 от 4 августа 2021 года (прилагается), согласно которому, экспертом качества медицинской помощи по всем 9 рассматриваемым случаям оказания медицинской помощи, неправомочно выставлен дополнительный код нарушения 3.8, который трактуется как «Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощи которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям». Во-первых, все 9 случаев оказания медицинской помощи относятся к экстренным видам госпитализации, что отображено в историях болезни. Во-вторых, в историях болезни по всем 9 случаям оказания медицинской помощи имеются отказы пациентов от госпитализации в психосоматическое отделение г. Славянска-на-Кубани. Кроме того, ссылка эксперта качества медицинской помощи на приложение №45 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 28 декабря 2020 года (далее - Тарифное соглашение от 28 декабря 2020 года) не применима ни в одном из 9 случаев оказания медицинской помощи по причине того, что период оказания помощи во всех 9 случаях был осуществлен до выхода данного Приложения. Ответчик считает результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи, отраженные в Акте реэкспертизы РЭ912010, необъективными и необоснованными.

На основании ст.42 Закона №326-Ф3, согласно п. 75 Порядка, утвержденного приказом №36, п. 68 Порядка контроля решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС между МО и СМО, осуществляется территориальным фондом ОМС.

ТФОМС КК на основании ст.42 Закона №326-Ф3, в соответствии с приказом ТФОМС КК от 26 марта 2020 года № 83-П «Об утверждении Порядка рассмотрения в ТФОМС КК претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по "обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями» организовано и проведено заседание Комиссии, с привлечением представителя Ответчика.

На заседании Комиссии 14 сентября 2021 года рассмотрены Акт реэкспертизы № РЭ912010 и возражения Ответчика (письмо Ответчика исх. № 1091/к-б/01 от 4 августа 2021 года).

На заседание Комиссии 14 сентября 2021 года приглашались представители Ответчика (письмо Истца исх. №4050 от 13 сентября 2021 года, прилагается), и они присутствовали на указанном заседании.

В ходе заседания Комиссии 14 сентября 2021 года ТФОМС КК по возражениям Ответчика на Акт реэкспертизы № РЭ 912010 разъяснено следующее. На основании приказа директора ТФОМС КК от 20 февраля 2020 года № 57-П была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи экспертом качества медицинской помощи, главным внештатным неврологом МЗ КК ФИО17 (далее - эксперт ФИО17) по случаям оказания медицинской помощи в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Севере кая центральная районная больница» МЗ КК, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

При проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи было проверенно 13 случаев оказания медицинской помощи, из которых в 9 случаях эксперт ФИО17 выявила нарушения при оказании медицинской помощи, допущенные медицинской организацией, не выявленные Ответчиком.

В результате контрольных мероприятий составлен Акт реэкспертизы №РЭ_912010.

Согласно Акту реэкспертизы № РЭ912010 к Ответчику за допущенные нарушения при проведении экспертиз качества медицинской помощи, в соответствии с приложением № 3 к договору №05-03 применены следующие финансовые санкции: п. 11.1. «невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля», предусматривающий уменьшение финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф за счет собственных средства в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Итого, согласно Акту реэкспертизы № РЭ_912010, подлежит уменьшению финансирование Ответчика на сумму 284047,03 руб. и перечислению за счет собственных средств Ответчика на счет ТФОМС КК финансовые санкции (штраф) на сумму 28404,68 руб.

Акт реэкспертизы № РЭ912010 со стороны медицинской организации был подписан без возражений, со стороны Ответчика подписан с протоколом разногласий.

Согласно возражениям Ответчика, представленным в адрес ТФОМС КК, по всем 9 рассматриваемым случаям оказания медицинской помощи, неправомочно выставлен дополнительный код нарушения 3.8, который трактуется как «Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощи которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям»;; Во-первых, все 9 случаев оказания медицинской помощи относятся к экстренным видам госпитализации, что отображено в историях болезни. Во-вторых, в историях болезни по всем 9 случаям оказания медицинской помощи имеются отказы пациентов от госпитализации в психосоматическое отделение г. Славянска-на-Кубани. Ссылка эксперта ФИО17 на приложение №45 к Тарифному соглашению от 28 декабря 2020 года не применима ни в одном из 9 случаев медицинской помощи по причине того, что период оказания помощи во всех 9 случаях был осуществлен до выхода данного Приложения.

На основании вышеизложенного, Ответчик считает результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи, отраженные в Акте реэкспертизы № РЭ912010, необъективными и необоснованными.

В ходе заседания Комиссии 14 сентября 2021 года представитель Ответчика в обоснование своей позиции дополнительно указал, что наличие экстренных показаний, по всем рассматриваемым 9 случаям оказания медицинской помощи, привело к госпитализации пациентов в непрофильные отделения.

ТФОМС КК разъяснено, что экстренная госпитализация больных с острым нарушением мозгового кровообращения, о которой и идет речь в рассматриваемых 9 случаях оказания медицинской помощи осуществляется строго согласно требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», а именно в профильные отделения. Непрофильная госпитализация больных с острым нарушением мозгового кровообращения может привести к некачественному оказанию медицинской помощи и риску прогрессирования имеющегося заболевания.

Таким образом, код нарушения 3.8 экспертом ФИО17 применен обоснованно, поскольку госпитализация пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в медицинскую организацию, где отсутствует сосудистое отделение для оказания медицинской помощи пациентам с таким заболеванием, является нарушением требований действующего законодательства и в рассматриваемых 9 случаях оказания медицинской помощи привело к невыполнению, несвоевременному или ненадлежащему выполнению необходимых пациентам диагностических и (или) лечебных мероприятий.

Также Ответчику разъяснено, что экспертом ФИО17 правомерно сделана ссылка на приложение №45 к Тарифному соглашению от 28 декабря 2020 года, так как на дату проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи действовала именно эта редакция Тарифного соглашения.

На основании вышеизложенного, исходя из требований законодательства в сфере ОМС, возражения Ответчика не могут быть приняты в качестве основания для изменения выводов в Акте реэкспертизы № РЭ912010.

Комиссией 14 сентября 2021 года возражения Ответчика признаны безосновательными, а Акт реэкспертизы № РЭ_912010 правомерным.

По итогам заседания Комиссии 14 сентября 2021 года члены Комиссии во главе с председателем Комиссии, руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком контроля постановили следующее: выводы Акта реэкспертизы № РЭ912010 оставить без изменения. Ответчику надлежит перечислить за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф в размере 28404,68 руб. (протокол заседания Комиссии № 3 от 14 сентября 2021 года).

Решение Комиссии 14 сентября 2021 года и досудебную претензию, содержащие требование об оплате штрафа в соответствии с Актом реэкспертизы № РЭ912010, Истец направил в адрес Ответчика следующими письмами: исх. №4082 от 14 сентября 2021 года, № 4130 от 20 сентября 2021 года.

В ответе на указанную досудебную претензию (письмо Ответчика исх. № 1527/01-03 от 13 октября 2021 года, прилагается) Ответчик выразил несогласие с выводами экспертов, привлеченных Истцом для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи, в связи с чем основания для оплаты санкций по Акту реэкспертизы № РЭ912010 Ответчик считает у него отсутствуют.

По состоянию на 29 октября 2021 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 28404,68 руб., указанное в Акте реэкспертизы № РЭ912010 и досудебной претензии № 4130 от 20 сентября 2021 года.

Всего по итогам повторных контрольно-экспертных мероприятий по Актам реэкспертизы № РЭ_103779, № РЭ_903775, № РЭ912010 Ответчиком не исполнены обязательства по уплате штрафных санкций в сумме 3 700 418,08 руб.

ОМС - один из видов социального страхования (ст. 7 Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социально го страхования», ст. 3 Закона №326-Ф3) и является частью государственной системы социальной защиты населения.

Принимая решение, суд исходит из следующего.

В соответствии с п. 4. ст. 26 Закона № 326-ФЗ доходы бюджетов территориальных фондов ОМС формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов ОМС относятся, в том числе начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов ОМС и иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

В соответствии с ч. 7 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач» специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. ФФОМС, территориальный фонд ОМС, СМО для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 104 Порядка, утвержденного приказом №36, экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в ОМС, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Ответчиком нарушены требования вышеуказанных нормативных актов при подборе экспертов качества, а именно для проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда медицинская помощь оказывалась по профилям урология и пульмонология, Ответчик привлекал экспертов по профилям хирургия, терапия, являющимися непрофильными. Данное нарушение со стороны Отвечтика попадает под санкцию, предусмотренную п. 11.4. приложения 3 к Договору № 05-03, за которую предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС КК на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения. В данном случае за август 2020 года. Штраф по данному коду нарушения составляет 3 664 677,45 руб.

Таким образом, позиция ТФОМС КК, относительно правомерности применения санкции предусмотренной п. 11.4 приложения 3 к Договору № 05-03 основана на законодательстве в сфере ОМС, а также согласуется с позицией Верховного Суда Российской Федерации изложенной в Определении от 07 мая 2019 года №304-ЭС 1904933.

Требование истца об уплате штрафа в размере 3 664 677,46 руб. ответчиком не исполнено

В соответствии с правилами ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

В силу части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

На основании изложенного, с учётом представленных документов, руководствуясь ст. 70 АПК РФ, суд приходит к выводу, что требования истца о взыскании с ответчика договорного штрафа в размере 3 700 418,08 руб., подлежит удовлетворению.

Судебные расходы подлежат распределению по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и относятся судом на ответчика.

На основании изложенного и, руководствуясь статьями 167-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



РЕШИЛ:

Иск удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» (ИНН <***>) в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН <***>) штраф в размере 3 700 418,08 руб.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» (ИНН <***>) в доход федерального бюджета Российской Федерации государственную пошлину в размере 41 502 руб.

Решение может быть обжаловано в порядке и в сроки, установленные Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.



Судья М.В. Черножуков