Решение от 17 сентября 2021 г. по делу № А43-20169/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-20169/2021

Нижний Новгород

17 сентября 2021 года

Решения в виде резолютивной части принято 16.08.2021.

Мотивированное решение изготовлено 17.09.2021.

Арбитражный суд Нижегородской области в составе

судьи Назаровой Татьяны Николаевны (шифр 12-347)

без вызова сторон

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело

по иску общества с ограниченной ответственностью "Облака"

(ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед"

(ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

о взыскании задолженности,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, –Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>).

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "Облака" (далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - Компания) о взыскании 123 578 рублей 81 копейки задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 №91/1 с 01.12.2020 по 31.12.2020, а также

18 000 рублей на оплату юридических услуг.

Исковые требования основаны на статьях 309, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мотивированы тем, что Компания не оплатила истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объеме предоставления медицинской помощи.

На основании статей 226, 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в порядке упрощенного производства без вызова сторон по имеющимся доказательствам.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд).

Стороны направили отзывы на иск в которых не согласились с заявленными требованиями, с указанием, что истцом нарушены условия договора и положения нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере ОМС, а именно: оплата оказанной в рамках ОМС медицинской помощи должна осуществляться только в пределах объемов, установленных для медицинской организации, также ответчик и третье лицо просят уменьшить размер расходов на оплату услуг представителя.

Истец, в свою очередь, представил письменные возражения на отзывы сторон.

Изучив материалы дела, арбитражный суд пришел к следующему.

Как видно из документов, 01.01.2018 ООО "Облака" и ООО "ВТБ Медицинское страхование" заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №91/1, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно записи ЕГРЮЛ от 26.03.2020 в отношении ООО "ВТБ Медицинское страхование", данное юридическое лицо прекратило свою деятельность путем реорганизации в форме присоединения 26.03.2020 года. Правопреемником при прекращении деятельности является АО Страховая компания " Согаз-Мед ".

Срок действия договора установлен по 31.12.2018 года.

В акте медико-экономического контроля от 20.01.2021 № 3 указано, что Общество за период с 01.12.2020 по 31.12.2020 оказало медицинскую помощь гражданам (застрахованным лицам) в рамках программы обязательного медицинского страхования стоматологическую помощь на сумму 538 067 рублей 45 копеек.

Ответчиком за декабрь 2020 года принято медицинской помощи на 413 488 рублей 64 копейки, оплачены авансовые платежи (платежные поручения от 15.12.2020 №10274, от 22.01.2021 №145), а также дополнительно оплачено платежными поручениями от 09.02.2021 №575, от 09.02.2021 № 9167, от 01.04.2021 №2265, от 06.04.2021 №2464, от 14.04.2021 №2863.

Однако, при подписании указанного выше акта ответчик отклонил сумму 124 578 рублей 81 копейку по причине предъявления к оплате оказания в 172 случаях медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи.

По мнению истца с учетом частичных оплат ответчика, задолженность составила 123 578 рублей 81 копейку.

Истец выполнил все условия договора от 01.01.2018 №91/1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, застрахованные лица получили медицинскую помощь, претензий на неполное либо некачественное оказание услуг от застрахованных лиц не поступало, по мнению истца, организация не вышла за пределы тарифов и программы помощи, таким образом, по утверждению истца ответчик обязан оплатить денежные средства в силу ч. 1 ст. 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и не вправе отказать в выплате.

Данные обстоятельства послужили организации основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (статьи 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно статье 781 (пункту 1) Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Федеральный закон № 326-ФЗ, далее - Закон об ОМС).

В силу статьи 19 Федерального закона от 21.11.11 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Частью 7 статьи 14 Закона ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц

(физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем

предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным

базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об

ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального

фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой

медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг подтверждается материалами дела, в том числе актом медико-экономического контроля от 20.01.2021 № 3.

Довод ответчика, составившего акт медико-экономического контроля о том, что невозможно установить объем и качество оказанной медицинской помощи в связи с непредставлением истцом первичной документации, является необоснованным.

Принимая во внимание, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд приходит к выводу об обязанности ответчика возместить указанные расходы истца на оказание такой помощи.

Материалы дела не содержат доказательств превышения общего объема средств, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также доказательств отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Иные доводы ответчика и третьего лица судом рассмотрены и признаны несостоятельными в виду их недоказанности.

Ответчик по существу расчет не оспорил, доказательства оплаты долга не представил.

В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховым случаем и подлежит оплате в заявленном объеме.

Ссылка ответчика на судебную практику не имела правового значения для разрешения настоящего спора, ибо она сформирована применительно к иным фактическим обстоятельствам.

В соответствии с частью 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

При этом лицо, требующее возмещения расходов на оплату услуг представителя, обязано доказать их размер и факт выплаты, другая сторона вправе обосновать их чрезмерность (пункт 3 информационного письма от 05.12.2007 № 121 "Обзор судебной практики по вопросам, связанным с распределением между сторонами судебных расходов на оплату услуг адвокатов и иных лиц, выступающих в качестве представителей в арбитражных судах").

Разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства (пункт 13 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела").

Из пунктов 10 и 11 указанного постановления Пленума следует, что лицо, заявляющее о взыскании судебных издержек, должно доказать факт их несения, а также связь между понесенными указанным лицом издержками и делом, рассматриваемым в суде с его участием. Недоказанность данных обстоятельств является основанием для отказа в возмещении судебных издержек. Разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд не вправе уменьшать его произвольно, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов (часть 3 статьи 111 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В целях защиты своих интересов в Арбитражном суде Нижегородской области ООО "Облака" (доверитель) и ООО "ЮРИСТ-регион" (поверенный) заключили договор поручения от 10.03.2021 №27/12-с/обл, в соответствии с которым поверенный обязуется произвести судебное сопровождение по делу по иску доверителя к АО "Страховая компания "Согаз-Мед" о взыскании суммы долга за декабрь 2020 года по договору от 01.01.2018 № 91/1 (пункт 1 договора).

Стоимость услуг по договору составила 18 000 рублей (пункт 3.1 договора).

Факт оплаты подтвержден приходным кассовым ордером от 07.06.2021 № 000161.

Факт оказания юридических услуг в суде первой инстанций подтвержден материалами дела.

Заявляя о чрезмерности указанных расходов ответчик не представил каких-либо доказательств в обоснование своих доводов.

С учетом требований о разумности, необходимости и соразмерности взыскиваемых судебных расходов, принимая во внимание относимость расходов к делу; объем и сложность выполненной работы (составление претензии, искового заявления, возражений на отзывы ответчика и третьего лица); категорию спора, подготовку и подачу искового заявления в суд первой инстанции, рассмотрение дела в порядке упрощенного производства, суд пришел к выводу о том, что 18 000 рублей расходов на оплату представительских услуг являются относимыми к рассматриваемому делу и документально подтвержденными, отвечают критерию разумности в заявленном размере.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 3145 рублей расходов по государственной пошлине и 18 000 рублей расходов на оплату услуг представителя подлежат отнесению на ответчика и взыскиваются в пользу истца.

Руководствуясь статьями 167 – 171, 228 и 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

иск удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Облака" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) 123 578 рублей 81 копейку задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 91/1 с 01.12.2020 по 31.12.2020 года, 18 000 рублей расходов по оплате юридических услуг, а также 8991 рубль 80 копеек государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда –со дня принятия решения в полном объеме.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа по основаниям, предусмотренным в части 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в срок не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья

Т.Н. Назарова