Решение от 23 ноября 2021 г. по делу № А53-29059/2021




АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А53-29059/21
23 ноября 2021 г.
г. Ростов-на-Дону



Резолютивная часть решения объявлена 16 ноября 2021 г.

Полный текст решения изготовлен 23 ноября 2021 г.


Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Золотарёвой О.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Каракай Е.Г.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску муниципального бюджетного учреждения здравоохранения "Городская больница скорой медицинской помощи" ОГРН: 1026102578468, ИНН: 6154035371

к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинское страховое общество "ПАНАЦЕЯ" ОГРН: 1026103708729, Дата присвоения ОГРН: 12.08.2002, ИНН: 6165008210

о взыскании неосновательного обогащения, процентов за пользование чужими денежными средствами,

при участии:

от истца - представитель Чуева Л.В. по доверенности от 08.02.2021, диплому,

от ответчика – представитель Ронис И.А. по доверенности от 21.10.2020, диплому,

установил:

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница скорой медицинской помощи" обратилось в Арбитражный суд Ростовской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинское страховое общество "ПАНАЦЕЯ" о взыскании неосновательного обогащения, процентов за пользование чужими денежными средствами.

Иск мотивирован удержанием ответчиком оплаты, а также применением штрафных санкций к заявителю в связи с непредставлением первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

В отзыв на исковое заявление ответчик требования истца не признал, указал, что ответчик в соответствии с планом проведения медико-экономических экспертиз в медицинских организациях, работающих в сфере ОМС на 2020год, в установленный пунктом 2.4.4. Регламента информировал истца письмом от 19.10.2020 №6421 о дате предстоящей плановой проверки - 02.11.2020, одновременно попросив предоставить для проведения плановой экспертизы страховых случаев необходимую медицинскую и иную учетно-отчетную документацию. Однако в установленный срок, истец запрашиваемую медицинскую документацию не представил. Ответчиком соблюдены все процедуры проведения проверки, предписанные вышеперечисленными нормативными документами, акт МЭЭ № ок1092/1-14 от 02.11.2020 соответствует нормам Федерального Закона и Порядка организации контроля, следовательно, факт применения ответчиком к истцу финансовых санкций считается обоснованным.

В судебном заседании представитель истца требования поддержала, просила суд иск удовлетворить.

Представитель ответчика в судебном заседании против удовлетворения исковых требований возражала по доводам изложенным в отзыве.

Исследовав материалы дела, выслушав представителей лиц, явившихся в судебное заседание, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 01.01.2016 между страховой медицинской организацией ООО Медицинское страховое общество «Панацея»,- именуемым страховой медицинской организацией, и муниципальным бюджетным учреждением здравоохранения «Городская больница скорой медицинской помощи», именуемым Организация, заключен договор № 107 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п.1 договора № 107 организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно п. 4.3. договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с установленным порядком.

Ответчик направил истцу 19.10.2020 уведомление о дате предстоящей плановой проверки - 02.11.2020, а также о необходимости предоставить для проведения плановой медико-экономической экспертизы страховых случаев – случаев оказания медицинской помощи медицинской организацией истца застрахованным гражданам ответчика с диагнозом «Нестабильная стенокардия» необходимую медицинскую и иную учетно-отчетную документацию.

Ответчик 02.12.2020 направил истцу акты МЭЭ №№ 1089Т, 1090Т, 1091Т, ок1092, 1093 для подписания с кодом 4.1 "Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин".

09.03.2021 в адрес истца от ответчика поступило уведомление о том, что счета по актам МЭЭ №ок1092/1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14 от 02.11.2020 на оплату не принимаются.

Указывая, что ответчик необоснованно удерживает денежные средства для оплаты за оказанную стационарную медицинскую помощь, истец обратился в суд с иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований в полном объеме, суд руководствуется следующими обстоятельствами.

Статьей 779, пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в данном договоре.

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

При заключения и исполнения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию стороны обязаны руководствоваться обязательными для них нормами и правилами, установленными законами и нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в сфере обязательного медицинского страхования.

Отношения истца и ответчика регулируются в соответствии с условиями Договора и требованиями следующих нормативно-правовых актов:

Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон 326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), установленным Правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. N 1355н «Об утверждении Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с пунктом 4.1. Типового Договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. N ЮЗОн «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

Оплата медицинской помощи медицинским организациям осуществляется страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, получаемых из бюджетов Территориальных фондов ОМС на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с пунктом 4.1. Договора осуществляется страховой медицинской организацией с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п.5.6 договора, медицинская организация обязуется предоставлять страховой медицинской организации, в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Нормативные акты правового регулирования в сфере обязательного медицинского страхования прямо устанавливают, что подлежит оплате медицинская помощь, оказанная медицинской организацией в пределах выделенных ей объемов.

Самим фактом заключения договора № 107 от 01.01.2016, истец подтвердил свое согласие с условиями договора, согласно которым в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему Комиссией объемов.

Основным документом, регламентирующим виды и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению территории, объемы и обеспеченность финансовыми средствами, условия ее бесплатного предоставления, является Территориальная программа государственных гарантий. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемая Постановлением Правительства Российской Федерации, должна обеспечить сбалансированность обязательств государства по предоставлению населению гарантированного объема бесплатной медицинской помощи за счет всех государственных источников финансирования, а именно: за счет бюджетов всех уровней (муниципального, субъекта Российской Федерации, федерального) и средств обязательного медицинского страхования.

Государственный заказ на медицинскую помощь не полностью обеспечивает потребности в оказании медицинских услуг населению, поэтому в условиях ограниченного финансирования оказания бесплатной медицинской помощи населению на уровне лечебно-профилактического учреждения разрабатываются мероприятия повышения локальной эффективности и планирования показателей государственного задания по оказанию бесплатной медицинской помощи на уровне ЛПУ.

Таким образом, страховая медицинская организация может реализовывать свои функции по оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией по программе обязательного медицинского страхования, исключительно в пределах выделенных объемов финансирования.

Истец, как медицинская организация, оказывающая медицинские услуги в сфере ОМС, является профессиональным участником в сфере ОМС и знает при заключении с ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи, что в рамках территориальной программы ОМС он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему объемов.

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158-н, установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами.

Таким образом, названными правовыми актами установлено, что оплата оказанных медицинских услуг в рамках ОМС производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

В системе действующего правового регулирования средства обязательного медицинского страхования, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, вне зависимости от формы собственности (частная, государственная, муниципальная) и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование (Определение Конституционного Суда РФ от 24.10.2013 N 1648-0). Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ), регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации являются участниками ОМС.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пунктов 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Цели контроля определены пунктом 6 Порядка организации контроля:

1) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы;

2) защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях;

3) предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи;

несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

4) проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования;

5) проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на указанный период (далее - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования), установленных договором в рамках базовой программы, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (п.2 ст.40 Федерального закона, п.7 Порядка организации контроля).

Медико-экономическая экспертиза (далее МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (п.4 ст.40 Федерального закона, п.14 Порядка организации контроля).

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (п.5 ст.40 Федерального закона, п.15 Порядка организации контроля).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (п.9 ст.40 Федерального закона).

По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде (абз.1 п.26 Порядка организации контроля).

В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку) составляется акт медико-экономической экспертизы по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку (абз.2 п.26 Порядка организации контроля).

В соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона по результатам Контроля СМО применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями.

Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации контроля) (п.27 Порядка организации контроля).

В соответствии с пунктом 2 статьи 41 Федерального закона взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (п. 2.2. Договора №107).

Частью 8 ст. 34 Закона №326 - ФЗ установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (в данном случае - ТФОМС Ростовской области) осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с 134 Правил ОМС, территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пп.2 ч.б ст. 26 Закона №326 - ФЗ в составе расходов бюджета фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства в том числе и для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

Согласно п. 141 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Согласно п.142 Правил ОМС территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету.

Согласно пункту 3 части 2 статьи 20 Федерального закона медицинские организации обязаны предоставлять страховым медицинским организациям (далее – СМО) сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 72 Порядка организации контроля установлено, что при проведении медико-экономической экспертизы медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Пунктом 10 части 4 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Частью 8 статьи 40 Федерального закона установлено, что медицинская организация (далее – МО) не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Процедуры Контроля, установленные Регламентом организации взаимодействия участников ОМС при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на территории Ростовской области (далее – Регламент), утвержденный приказом Территориального фонда ОМС Ростовской области (ТФОМС РО) от 04.01.2019 № 04-362 (общедоступен на сайте ТФОМС РО), являются едиными для всех СМО и медицинских организаций (далее – МО), работающих в системе ОМС на территории Ростовской области.

Абзацами 2, 3 пункта 2.4.3. Регламента установлено, что плановые МЭЭ в каждой МО проводятся СМО в соответствии с планом проверок, утвержденным СМО и согласованным с территориальным фондом ОМС. МО не допускает экспертов СМО к проведению плановой (не целевой) МЭЭ вне сроков, предусмотренных Планом экспертных проверок. Все утвержденные планы проверок СМО доступны для участников обязательного медицинского страхования (ТФОМС, СМО, МО) на сайте Территориального фонда ОМС Ростовской области.

Кроме того, ответчиком в рамках проведения плановой медико-экономической экспертизы согласно утвержденному ТФОМС РО плану проведения медико-экономических экспертиз в медицинских организациях, работающих в сфере ОМС на 2020 год по принятым к оплате случаям оказания истцом застрахованному лицу медицинской помощи согласно пункту 19 Порядка организации контроля, были отобраны по тематически однородной совокупности случаев (плановая тематическая медико-экономическая экспертиза) при заболевании остром коронарном синдроме (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) - I 20.0 – «Нестабильная стенокардия»).

Правовая позиция истца по делу строится на том, что пунктом 72 Порядка организации контроля не предусмотрена обязанность медицинской организации направлять медицинскую документацию непосредственно в страховую медицинскую организацию. Медицинская документация была готова для предоставления экспертам к указанному в уведомлении сроку.

Правовая позиция ответчика сводится к тому, что указанной нормой предусмотрена обязанность предоставить медицинскую документацию любым способом, в т.ч. путем вручения либо направления почтовой корреспонденцией.

Исследуя доводы сторон, суд приходит к следующим выводам.

В рассматриваемом случае судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в Порядке организации контроля слов и выражений (буквальное толкование).

Исходя из буквального толкования пункта 72 Порядка организации контроля, на медицинскую организацию возложена обязанность в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса предоставить медицинскую документацию.

Способ предоставления документации действующим на то момент нормами законодательства не установлен. При этом Порядок допускает направление документации в том числе в форме электронного документа.

Пунктом 74 Порядка организации контроля предусмотрена ответственность за разглашение конфиденциальной информации и за сохранность медицинской документации, полученной для осуществления контроля на время его проведения.

Таким образом, истец с целью соблюдения установленного срока ( 5 дней) был вправе выбрать любой способ предоставления медицинской документации, в т.ч. по договоренности с ответчиком, в т.ч. посредством вручения ответчику, направления почтовой связью либо в форме электронного документа.

Между тем, из материалов дела, а также пояснений сторон следует, что ни к установленной дате – 02.11.2020, ни к дате направления актов (02.12.2020), ни к дате получения уведомления о непринятии счетов (09.03.2021), медицинская документация предоставлена ответчику не была. Доказательства того, что документация была подготовлена для проверки к 02.11.2020 не представлены.

Кроме того, акты ответчика в установленном порядке не были обжалованы истцом.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона, согласно пункту 92 Порядка организации контроля, медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцать рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в ТФОМС РО письменной претензии. К претензии должны прилагаться материалы внутреннего и ведомственного расследования, копии документов предшествовавшего обсуждения сторон по поводу разногласия в оценке результатов МЭЭ (переписка в бумажном виде или по электронной почте), копии претензионных актов.

В соответствии с пунктом 2.8.4. Регламента, если после изучения актов МЭЭ (независимо получены ли они руководителем МО сразу по окончанию проверки или в течение 5 рабочих дней согласно пункту 76 Порядка организации контроля), руководитель МО приходит к заключению о несогласии с результатами проверки, он имеет право в рабочем порядке (письменно или по электронной почте) обсудить спорные позиции актов с руководителем страховой медицинской организации.

Сроки такого обсуждения, которое должно быть объективно мотивированным с обеих сторон, ограничены 15 рабочими днями после получения актов руководителем медицинской организацией (далее – МО), до истечения которых акты (первично направленные или переоформленные страховой медицинской организацией (далее – СМО) при согласии СМО с аргументацией МО) должны быть подписаны обеими сторонами, и каждая из сторон должна иметь по одному экземпляру акта.

В случае недостижения согласия сторонами подписанный руководителем МО экземпляр акта, направляется в СМО с протоколом разногласий и пометкой на акте о приложении протокола. Также, до истечения 15 рабочих дней со дня получения актов МЭЭ, руководитель МО направляет в ТФОМС Ростовской области письменную претензию по форме приложения 9 к Регламенту. К претензии должны прилагаться материалы внутреннего и ведомственного контроля КМП в МО (согласно пункту 92 Порядка организации контроля), копии документов предшествовавшего обсуждения сторон по поводу разногласий в оценке результатов МЭЭ (переписки в бумажном виде или по электронной почте), копии претензионных актов.

Акты МЭЭ с протоколом разногласий ответчику не поступали. Истцом данный факт не опровергнут.

Невозврат в СМО, подписанных руководством медицинской организации актов МЭЭ в сроки, установленные Порядком организации контроля, расценивается как отсутствие у МО намерений оспаривать результаты экспертизы (п. 2.8.6. Регламента).

Применение к медицинской организации мер экономического воздействия по результатам Контроля в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи, а так же уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регламентированы частью 8 статьи 39, частью 10 статьи 40, частью 2 статьи 41 Федерального закона, пунктом 2.2. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Учитывая изложенное судом установлено, что ответчиком соблюдены все процедуры проведения проверки, предписанные вышеперечисленными нормативными документами, акт МЭЭ № ок1092/1-14 от 02.11.2020г. соответствует нормам Федерального Закона и Порядка организации контроля.

Кроме того, заявленная в иске сумма неосновательного обогащения не соответствует сумме указанных истцом актов.

Изложенные обстоятельства являются основанием к отказу в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на истца, который освобожден от ее уплаты.

На основании вышеизложенного, руководствуясь статьями 110, 150, 151, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через суд, вынесший решение, в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, а также в кассационном порядке в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа, в течение двух месяцев с даты вступления решения по делу в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья О.В. Золотарёва