Решение от 12 мая 2021 г. по делу № А40-32117/2021

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-32117/21-83-155
г. Москва
12 мая 2021 г.
Резолютивная часть объявлена: 11 мая 2021 г.

Решение в полном объеме изготовлено: 12 мая 2021 г.

Арбитражный суд в составе: председательствующего судьи Сорокина В.П. (шифр судьи 83-155), при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Больница РАН (г. Троицк) (ИНН <***>) к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ИНН <***>) о взыскании денежных средств в размере 5.632.511 руб. 58 коп.,

третье лицо: МГФОМС (ИНН <***>) и ФОМС (ИНН: <***>)

при участии:

от истца – ФИО2 на основании доверенности от 03.01.2021

от ответчика – ФИО3 на основании доверенности № Д-167/2021 от 18.01.2021

от третьего лица МГФОМС - ФИО4 на основании доверенности № 14-01-45/5 от 11.01.2021

от третьего лица ФОМС – не явился, извещено.

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Больница Российской академии наук (г. Троицк) (далее – Истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с уточненными в порядке ст. 49 АПК РФ исковыми требованиями к Акционерному обществу "Страховая Компания "Согаз-Мед" (далее – Ответчик, АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД") о взыскании задолженности в размере 5.632.511 руб. 58 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены МГФОМС и ФОМС.

Третье лицо ФОМС, извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства в порядке ст. 123 АПК РФ, в судебное заседание не явилось. Суд считает возможным рассмотреть дело в его отсутствие в порядке ст. 123, 124 АПК РФ.

В ходе судебного разбирательства истец поддержал заявленные требования в полном объеме, просил иск удовлетворить, сослался на оказание медицинских услуг, также указал на отсутствие у ответчика каких-либо возражений к объему и качеству оказанных услуг.

В ходе судебного разбирательства ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований, по доводам изложенным в отзыве на иск, указал что услуги оказанные сверх объема не подлежат оплате.

В ходе судебного разбирательства третье лицо высказало свою правовую позицию, по представленным письменным пояснениям, просило в иске отказать.

Суд, рассмотрев материалы дела, в силу статей 67, 68, 71 АПК РФ исследовав и оценив представленные доказательства с позиций их относимости, допустимости, достоверности, достаточности и взаимной связи в их совокупности, заслушав явившихся представителей, проанализировав условия договора по правилам ст. 431 Гражданского кодекса Российской Федерации, руководствуясь положениями ст. ст. 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), ст.ст. 11, 19, 39, 81 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018 г., считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между Федеральным государственным бюджетным учреждением здравоохранения Больница Российской академии наук (г. Троицк) (далее - Больница) и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», (далее - страховая организация) заключен Договор № ДГ-16-325 от 29 декабря 2016 г. (далее – Договор) на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Больница включена в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и действующая на основании лицензии № ФС-77-01-007339.

По договору Больница обязуется оказать необходимую помощь, а страховая организация оплатить медицинскую помощь.

Порядок оплаты стороны согласовали в п. 4.1 Договора.

По результатам работы в ноябре и декабре 2019 года, в соответствии с п. 5.6. Договора, Больница выставила страховой организации счета на общую сумму 6 698 644 рублей 30 копеек на оплату медицинских услуг, оказанных им застрахованным лицам.

В соответствии с актами медико-экономического контроля реестра счетов, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за указанный период, подписанными Больницей с разногласиями по сумме, страховая компания оплатила Больнице оказанные медицинские услуги в общей сумме 6 047 695 рублей 99 копейки, исключив из оплаты 5 632 511 рубль 58 копейки, в ввиду превышением согласованных объемов медицинских услуг (код дефекта 5.3.2).

В настоящем деле спор между сторонами возник не связанный с нарушением истцом сроков, объема и качества оказанных медицинских услуг, а по причине превышения истцом установленных объемов.

Так, в отзыве ответчик отметил, что в соответствии со статьями 40, 41 Закона об ОМС, пунктами 4.1, 4.3. Договоров Ответчиком на основании счетов и реестров счетов представленных Истцом за спорный период проведен медико-экономический контроль, что свидетельствует об исполнении истцом 5 Раздела Договора.

Из Актов медико-экономического контроля №4341612S7119 от 09.12.2019 и №4341612S7129 от 17.01.2020 усматривается, что удержание в общей сумме 5.632.511 руб. 58 коп. было вызвано только наличием превышения согласованных объемов, но не по причинам связанным с ненадлежащим оказанием медицинских услуг.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 вышеназванного Закона, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно пункта 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 ст. 15 Закона об ОМС, согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Пунктом 1 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158н.

Согласно пункту 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В соответствии с пунктом 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

С учетом вышеприведенных норм права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом.

Согласно пункту 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

В соответствии с частью 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Поскольку медицинские услуги, оказанные истцом по договору в спорный период лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, в том числе услуги, оказанные истцом сверх установленных объемов медицинской помощи, являются страховыми случаями, и правовых оснований для отказа истцу в оплате оказанных услуг не имелось, суд приходит к выводу о взыскании документально подтвержденной задолженности в заявленном размере, а также неустойки, с учетом условий договора и периода просрочки.

Таким образом, из положений п. 1 ст. 38, п. 2 ст. 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пп. 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28 февраля 2011 г. N 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Аналогичный правовой подход сформулирован в п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018 г.

Суд также исходит из сложившейся судебно-арбитражной практики (например постановление Арбитражного суда Московского округа от 12.02.2020 N Ф05-26166/2019 по делу N А40-80064/2019), в котором кассационная коллегия признала состоятельными выводы нижестоящих судов о том, что оказанные истцом медицинские услуги являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны и отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов мог повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, вплоть до летального исхода, что не отвечает установленной Законом об ОМС гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом же, выявление факта представления к оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в рамках территориальной программы сверх установленного объема предоставления медицинской помощи, является основанием для обращения страховой медицинской организацией с соответствующей заявкой к территориальному фонду обязательного медицинского страхования, а правовые основания для применения к медицинской организации санкций по коду дефекта/нарушения 5.3.2 приложения N 8 к Порядку контроля отсутствуют.

Суд не усматривает в действиях истца признаков злоупотребления правом (ст. 10 Гражданского кодекса Российской Федерации), поскольку в качестве истца выступает Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Больница Российской академии наук (г. Троицк), единственным учредителем которого является Российская Федерация.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Исходя из системного толкования положений действующего законодательства, регулирующего спорные правоотношения, учитывая конституционно-правовой смысл данных норм (Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 20.12.2016 г. № 2679-О) можно прийти к выводу о том, что основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В нарушение положений ст. 65 АПК РФ, ответчиком не представлено суду возражений относительно сроков, объема и качества оказанных истцом медицинских услуг, в то время как ответчиком не оспаривается принятие услуг от истца на основании счетов и реестров.

Принимая во внимание отсутствие опровергающих, представленные истцом доказательства, учитывая позицию Высшего Арбитражного Суда РФ, изложенную в постановлении № 8127/13 от 15.10.2013 по делу № А46-12382/2012, согласно которой суд не вправе исполнять обязанность ответчика по опровержению доказательств, представленных другой стороной, поскольку это нарушает фундаментальные принципы арбитражного процесса, как состязательность и равноправие сторон (часть 1 статьи 9, часть 1 статьи 65, части 3.1 и 5 статьи 70 АПК РФ), суд, применительно к положениям частей 1, 2, 4, 5 статьи 71 АПК РФ, приходит к выводу об удовлетворении заявленного истцом требования о взыскании задолженности за оказанные услуги в полном объеме, в размере 5.632.511 руб. 58 коп.

Таким образом, суд пришел к выводу о наличии у ответчика (страховой компании) обязанности по оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере 5.632.511 руб. 58 коп., ввиду недоказанности наличия оснований для отказа в их оплате.

Доводы отзыва ответчика и третьего лица судом оценены и признаны не состоятельными, поскольку противоречат вышеназванным нормам права, а также сформировавшемуся правовому подходу изложенному в п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018 г.

В соответствии с п. 1 ст. 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно требованиям ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Государственная пошлина распределяется в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

С учетом изложенного, руководствуясь Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьями 11, 12, 307, 309, 310, 779-781 Гражданского кодекса, статьями 65, 101, 102, 106, 110, 123, 131, 156, 167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ИНН <***>) в пользу Больница РАН (г. Троицк) (ИНН <***>) денежные средства в размере 5.632.511 руб. 58 коп.,, а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 51 163 руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья В.П. Сорокин