Решение от 13 сентября 2022 г. по делу № А36-990/2022

Арбитражный суд Липецкой области

пл.Петра Великого, 7, г.Липецк, 398019

http://lipetsk.arbitr.ru, e-mail: info@lipetsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А36-990/2022
г.Липецк
13 сентября 2022 года
Резолютивная часть решения вынесена 06 сентября 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 13 сентября 2022 года


Арбитражный суд Липецкой области в составе судьи Прибытковой Т.Н., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Цеслер Т.Б., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: <...>)

к акционерному обществу «Страховая Компания «Согаз-Мед» в лице Липецкого филиала (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: <...>, помещ.3.01)

при участии в деле, в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора

1) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области

2) Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования

о взыскании 1 093 439 руб. 38 коп.

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО1, представитель, доверенность от 01.02.2022,

от ответчика – ФИО2, доверенность №Д-176/2021 от 18.01.2021, ФИО3, доверенность №Д-454/2021 от 01.08.2021,

от третьего лица (1) – ФИО4, доверенность №01 от 30.12.2021,

от третьего лица (2) – ФИО5, доверенность №7 от 09.06.2022.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (далее – ООО «ЦЕНТР ЭКО», организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Липецкой области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая Компания «Согаз-Мед» в лице Липецкого филиала (далее – АО «Страховая Компания «Согаз-Мед», страховая медицинская организация, ответчик) о взыскании 1 093 439 руб. 38 коп. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг.

Определением от 18.02.2022 исковое заявление принято, возбуждено производство по делу.

Определением от 04.04.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области (далее – ТФОМС Липецкой области).

Определением от 31.05.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия).

В судебном заседании истец настаивал на удовлетворении исковых требований.

Ответчик возражал против иска, ссылаясь на доводы, изложенные в отзыве (л.д. 37 39, л.д. 141-142 том 1).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области возражал против удовлетворения исковых требований, полагал, что оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансировании предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к договору о финансировании). Медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи является предпринимательским риском медицинской организации. Истец является коммерческой организацией, которая в соответствии со статьей 50 ГК РФ в качестве основной цели своей деятельности преследуют извлечение прибыли. При этом, нормативными правовыми актами в сфере ОМС не установлена обязанность Комиссии распределять объемы оказания медицинской помощи с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций, так как целью ОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая. В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой. Вместе с тем, такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым Комиссией выделены необходимые объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС (л.д. 103-106 том 1).

Председатель Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования возражал против удовлетворения иска, поддерживал доводы ответчика и ТФОМС Липецкой области.

Арбитражный суд, выслушав мнение сторон, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства с учетом их относимости, допустимости, достоверности, а также достаточности и взаимной связи, установил следующее.

Как видно из материалов дела, 09.12.2015 между страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Липецкого филиала (страховая медицинская организация) и ООО «ЦЕНТР ЭКО» (организация) с учетом дополнительного соглашения от 27.03.2020 подписан договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №61, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – договор).

В соответствии пунктом 2.2. договора страховая организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенным договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов и т.д. (л.д.9 том 1).

Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установлен законодательством Российской Федерации; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, во II и III квартале года не более чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора; на декабрь - до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи (раздел 3 договора).

В пункте 4.1. договора предусмотрены обязанности страховой медицинской организации, в соответствии с которыми она обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно; до 30 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля и иные обязанности.

В соответствии с разделом 5 договора, организация обязана обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации; направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев); представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования; иные обязанности.

Настоящий договор вступает в силу с 01.01.2016 и действует по 31.12.2016. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Дополнительным соглашением от 31.12.2019 стороны изменили Приложение №1 к договору в редакции приложения 1 к дополнительному соглашению №61.

В данном дополнительном соглашении утверждены объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год, утвержденные Комиссией по разработке территориальной программы 27.12.2019 протокол №128.

Объем медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования в условиях дневных стационаров составил: за год 125 пациентов, за январь – март 32 пациента, апрель-июнь – 31 пациент, июль – сентябрь – 31 пациент, октябрь – декабрь 31 пациент.

Стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования по источникам ее финансового обеспечения всего на год – 14 886 700 руб., в том числе поквартальной разбивкой: январь-март – 3 810 994 руб., апрель-июнь – 3 691 902 руб., июль-сентябрь – 3 691 902 руб., октябрь-декабрь – 3 691 902 руб.

Для медицинской организации ООО «ЦЕНТР ЭКО» на 2020 год был распределён объем в количестве 330 процедур ЭКО на сумму 39 175 500 руб. с поквартальной разбивкой в размере 9 793 875 руб. на каждый из четырех кварталов 2020 года.

09.12.2020 ответчик получил от истца заявку №10 на авансирование медицинской помощи на декабрь 2020 года на сумму 1 240 000 руб.

Платежными поручениями №1370 от 28.12.2020 на сумму 1 240 000 руб., №93 от 28.01.2021 на сумму 558 руб. 33 коп. ответчик перечислил истцу денежные средства в общей сумме 1 240 558 руб. 33 коп.

Письмом №60/03-02 от 15.01.2021 ТФОМС Липецкой области известил страховые медицинские организации, в том числе истца, об объемах финансирования страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам на декабрь 2020 года и довел сведения о суммах средств, подлежащих перечислению в территориальные поликлиники по дифференцированному подушевому нормативу на застрахованное прикрепленное население, так для ООО «ЦЕНТР ЭКО» объемы не декабрь 2020 года составили 1 240 558 руб. 33 коп.

Истец ссылаясь на то, что надлежащим образом оказал медицинские услуги дневного стационара в рамках ОМС в период с 0112.2020 по 31.12.2020 в количестве 31 процедура на сумму 2 333 997 руб. 71 коп. передал ответчику счет на оплату №01/1 от 11.01.2021 и реестр медицинских услуг, оказанных в дневном стационаре.

Поскольку оплата медицинской помощи, оказанной в декабре 2020 года, ответчиком произведена не была 25.02.2021 ООО «ЦЕНТР ЭКО» направило АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» претензию №59 с просьбой оплатить стоимость оказанных медицинских услуг.

В ответе на претензию № И-260/П-48/21 от 16.03.2021 АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» отказало в оплате медицинской помощи оказанной истцом декабре 2020 года в сумме 1 093 439 руб. 38 коп. в связи полной оплатой медицинской помощи по ОМС оказанной истцом с учетом его заявки на декабрь 2020 года и решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 22.01.2021 №148.

Ссылаясь на то, что ответчиком оказанные услуги не были оплачены, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Оценив представленные доказательства, суд считает, что требование истца не подлежит удовлетворению в связи со следующим.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К иным нормативно-правовым актам, в том числе, относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее по тексту - Правила ОМС № 108н).

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ) обязательным медицинским страхованием является вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

В статье 9 Федерального закона №326-ФЗ определены субъектами обязательного медицинского страхования, которыми являются: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14 Федерального закона №326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Федерального закона №326-ФЗ).

Из части 1 статьи 15 Федерального закона №326-ФЗ следует, что к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с настоящим Федеральным законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя сведения о медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывающих медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, и реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также - единый реестр медицинских организаций):

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети "Интернет" (часть 2 статьи 15 Федерального закона №326-ФЗ).

Из материалов дела следует, что 05.08.2019 ООО «ЦЕНТР ЭКО» направило в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, в котором просило включить ООО «ЦЕНТР ЭКО» в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Липецкой области в 2020 году. При этом указало, что с условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлено (л.д.109-111) том 1).

В письме №1160/02-02 от 07.08.2019 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области уведомил ООО «ЦЕНТР ЭКО» о включении общества в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Липецкой области на 2020 год и присвоил реестровый номер – 480046 (л.д. 108 том 1).

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона (статья 19 Федерального закона №326-ФЗ).

Из статьи 20 Федерального закона №326-ФЗ следует, что медицинские организации имеют право: 1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом; 2) обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (часть 2 статьи 34 Федерального закона №326-ФЗ).

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Федерального закона №326-ФЗ определено, что территориальный фонд как страховщик, в том числе аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 36 Федерального закона №326-ФЗ).

Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила №108н).

Приложение №1 к Правилам №108н содержит Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение).

Согласно пункту 3 Положения в состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

На территории Липецкой области указанная Комиссия создана Постановлением администрации Липецкой области от 20.02.2012 № 60 «Об утверждении состава комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования», в настоящее время действует Распоряжение администрации Липецкой области от 28.05.2020 № 368-р (ред. от 16.07.2021) «Об утверждении состава комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» (л.д.120 том 1).

В силу пункта 4 Положения Комиссия:

1) разрабатывает проект территориальной программы;

2) разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи;

3) распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение;

4) осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона;

5) устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования для вновь создаваемых медицинских организаций;

6) определяет порядок представления информации членами Комиссии.

Учитывая вышеизложенное, полномочиями по распределению и перераспределению объемов медицинской помощи по ОМС между медицинскими организациями-участниками ОМС наделена Комиссия.

При распределении объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями Комиссия руководствуется показателями объемов медицинской помощи, установленных в территориальной программе ОМС в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, застрахованных лиц, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

О принятом решении Комиссия обязана проинформировать ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации, орган государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В силу статьи 37 Федерального закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор о финобеспечении), договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (далее – договор ОМС) (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Договор о финобеспечении заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций (далее - СМО), осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации (статья 38 Федерального закона №326-ФЗ, пункт 123 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н, приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 сентября 2011 года № 1030Н).

Договор ОМС заключается между медицинской организацией (МО), включенной в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией (статья 39 Федерального закона №326-ФЗ, пункт 123 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н, приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 № 1355н (действовавший в спорный период)).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ, пункт 121 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н.

Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования представляет в территориальный фонд:

1) ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2) ежемесячно, не позднее пятнадцатого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 123 Правил ОМС).

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Заявка на авансирование представляется в территориальный фонд вместе с перечнем заявок медицинских организаций, направленных в страховую медицинскую организацию, с указанием по каждой медицинской организации размера финансового обеспечения медицинской помощи, распределенной медицинской организации решением Комиссии, среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи страховой медицинской организацией в медицинскую организацию за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в случае периода действия договора менее трех месяцев), суммы авансирования медицинской организации не обеспеченного счетами на оплату медицинской помощи за предшествующий период и суммы авансирования.

Сумма авансирования, указанная в заявке на авансирование, не может превышать 50 процентов размера финансового обеспечения страховой медицинской организации, рассчитанной в соответствии с пунктом 139 настоящих Правил, на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование.

В условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, размер аванса, предоставляемого территориальным фондом страховой медицинской организации на основании заявки на авансирование, может составлять до 100 процентов размера финансового обеспечения страховой медицинской организации, рассчитанной в соответствии с пунктом 139 настоящих Правил, на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование.

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение средств на оплату счетов увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных страховой медицинской организацией в территориальный фонд в предыдущие периоды (пункт 124 Правил ОМС).

Ежемесячно, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным месяцем, территориальный фонд, исходя из среднемесячной численности застрахованных в страховой медицинской организации лиц с учетом их половозрастного состава и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов, определяет и доводит до страховых медицинских организаций размеры финансового обеспечения за отчетный месяц (пункт 138 Правил ОМС).

На основании пункта 8 Приложения №1 Правил ОМС распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Таким образом, объемы медицинской помощи, установленные на год, могут быть скорректированы.

В соответствии с пунктом 144 Правил ОМС медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет:

1) в страховую медицинскую организацию ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи;

2) в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

Исходя из пунктов 151-157 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риски превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств распределенными медицинскими организациями и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. При этом в случае превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратить в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Следовательно, действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховой медицинской организации, медицинская организация должна доказать факт оказания услуг в соответствии с программой ОМС, а страховая организация его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с приложением №1 к договору №61 от 09.12.2015 на оказание и оплату медицинской помощи для ООО «ЦЕНТР-ЭКО» на 2020 год распределён объем медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на сумму 14 886 700 руб., с поквартальной разбивкой: январь-март – 3 810 994 руб., апрель-июнь – 3 691 902 руб., июль-сентябрь – 3 691 902 руб., октябрь-декабрь – 3 691 902 руб. (л.д. 69 - 70 том).

27.12.2019 решением Комиссии (выписка из протокола №128) (л.д.129 том 2) для медицинской организации ООО «ЦЕНТР-ЭКО» на 2020 год распределен объем в количестве 330 процедур ЭКО на сумму 39 175 500 руб. с поквартальной разбивкой в размере 9 793 875 руб. из четырех кварталов 2020 года.

09.12.2020 ответчик получил от истца заявку №10 на авансирование медицинской помощи на декабрь 2020 года на сумму 1 240 000 руб.

Платежными поручениями №1370 от 28.12.2020 на сумму 1 240 000 руб., №93 от 28.01.2021 на сумму 558 руб. 33 коп. ответчик перечислил истцу денежные средства в общей сумме 1 240 558 руб. 33 коп.

Иных заявок истец в адрес ответчика не направлял.

29.12.2020 проанализировав объем и стоимость оказанных услуг за период с октября по ноябрь 2020 года ответчик направил в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области сведения о превышении стоимости объемов медицинской помощи и принятой медицинской организацией медицинской помощи к оплате за услуги за указанный период, в том числе в отношении ООО «ЦЕНТР-ЭКО» и предложил скорректировать объемы медицинской помощи и финансовых средств с учетом фактического выполнения за октябрь-ноябрь 2020 года.

Согласно сведениям представленным Комиссией, за два месяца четвертого квартала (октябрь-ноябрь 2020 года) ООО «ЦЕНТР-ЭКО» выставило счета на оплату медицинских услуг на сумму 8 439 669 руб. 18 коп. При этом стоимость утвержденных заданием медицинских услуг за 4 квартал составила 9 793 875 руб., остаток средств составил 1 354 205 руб. 82 коп. Данные обстоятельства истцом не оспаривались.

По итогам анализа представленной на оплату медицинской помощи услуг оказанных в декабре 2020 года, учитывая остатки целевых средств в медицинских организациях, наличие (отсутствие) обращения медицинских организаций в Комиссию с просьбой о перераспределении объемов, на заседании Комиссии 22.01.2021 (протокол №148) было принято решение перераспределить утвержденные задания между страховыми медицинскими организациями в пределах ежемесячного финансирования. В отношении медицинской организации ООО «ЦЕНТР-ЭКО» Комиссией было принято решение об увеличении месячного задания для данной медицинской организации на 870 280 руб. 42 коп. в рамках годовых объемов по страховой медицинской организации ООО «Капитал Медицинское страхование» (л.д. 4-7 том 2).

В судебном заседании третье лицо (2) пояснило, что в соответствии со сложившейся неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, вызванной распространением НКВИ в медицинских организациях Липецкой области в 2020 году выросла заболеваемость застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию, в том числе выросла потребность в медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, которая является наиболее затратоемкой. При этом, при увеличении случаев госпитализации заболевших пациентов, стоимость случаев лечения с заболеваниями, вызванными НКВИ значительно превышала среднюю стоимость, утвержденную федеральными нормативами, и соответственно, территориальной программой ОМС на 2020 год. Средства на оплату медицинской помощи, оказанной пациентами с заболеваниями и (или) подозрением на заболевание НКВИ в территориальной программе ОМС на 2020 год не планировалась, поскольку на начало пандемии пришлось на период позже формирования территориальных программ на 2020 год.

Таким образом, при ежемесячном финансировании медицинских организаций в рамках утверждённых объемов оказания медицинской помощи, объемы финансового обеспечения расходовались в большем размере, чем было изначально предусмотрено территориальной программой.

11.01.2021 истец предоставил ответчику счет №01/1 от 11.01.2021 на сумму 2 333 997 руб. 71 коп. на оплату медицинских услуг, оказанных в дневном стационаре в рамках ОМС в период с 01.12.2020 по 31.12.2020.

Актом медико – экономического контроля от 18.01.2021 ответчиком принято к оплате 1 240 558 руб. 33 коп. с учетом поданной истцом ранее заявки. Данные денежные средства были выплачены истцу в полном объеме.

При этом судом установлено и истцом не оспаривалось, что ООО «ЦЕНТР-ЭКО» не обращалось в Комиссию с предложением о перераспределении неиспользуемых ранее объемов, оказанных в дневном стационаре в рамках ОМС.

Учитывая отсутствие обращения истца в Комиссию с заявлением о перераспределении неиспользованных объемов, сумму указанной медицинской организацией в заявке на авансирование на декабрь 2020 года, а также решение Комиссии о перераспределении неиспользованных объемов, суд полагает, что у ответчика отсутствовали целевые средства на оплату оказанных истцом медицинских услуг, а заявленный обществом объем является сверх объема, установленного для медицинской организации решением Комиссии на 4 квартал 2020 года.

Довод истца о невозможности перераспределения целевых средств в иные страховые организации суд считает несостоятельным, поскольку медицинской организации был известен порядок, предусмотренный действующим законодательством в соответствии с которым Комиссия вправе перераспределять объем медицинской помощи и финансовых средств между иными организациями.

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между страховой медицинской организацией и обществом по типовой форме, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации (Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации №308-ЭС21-5947 от 11.11.2021 по делу №А32-20379/20, №305-ЭС22-1021 от 14.03.2022 по делу №А40-206124/20, №305-ЭС21-28540 от 14.02.2022 по делу №А40-105913/20, №305-ЭС21-12329 от 11.08.2021 по делу №А40-105888/20, №305-ЭС21-12335 от 11.08.2021 по делу №А40-94532/20, №305-ЭС21-12320 от 11.08.2021 по делу №А40-109603/20, №305-ЭС21-12323 от 12.08.2021 по делу №А40-94523/20, №305-ЭС21-23677 от 20.12.2021 по делу №А40-109554/20, № 305-ЭС21-23676 от 20.12.2021 по делу № А40-109427/20, № 305-ЭС21-23679 от 20.12.2021 по делу № А40-109416/20, № 305-ЭС21-23663 от 17.12.2021 по делу № А40-105957/20, № 305-ЭС21-13129 от 12.08.2021 по делу № А40-44737/20, № 305-ЭС21-13185 от 18.08.2021 по делу № А40-44289/20, № 305-ЭС21-13185 от 18.08.2021 по делу № А40-44289/20, № 305-ЭС21-13196 от 18.08.2021 по делу № А40-44729/20, № 305-ЭС21-16376 от 22.10.2021 по делу № А40-69385/20, № 310-ЭС21-24397от 23.12.2022 по делу № А48-3740/2020, №305-ЭС21-29268 от 16.12.2022 по делу № А40-182864/2020, №305-ЭС21-2957 от 24.02.2022 по делу № А40-43258/2020, № 305-ЭС21-27315 от 02.02.2022 по делу № А40-103361/2020, №305-ЭС21-15605 от 20.09.2021 по делу № А40-76356/2020, № 305-ЭС22-349 от 05.03.2022 по делу № А40-66384/2020, № 305-ЭС22-724 от 10.03.2022 по делу № А40-78234/2020, № 305-ЭС21-14316 от 14.10.2021 по делу № А40-1968/2020, № 305-ЭС21-14994 от 25.10.2021 по делу № А40-7079/2020, № 305-ЭС21-28598 от 17.02.2022 по делу № А40-76360/2020, № 305-ЭС21-27855 от 07.02.2022 по делу № А40-103186/2020.

С учетом изложенного, оценив по своему внутреннему убеждению каждое доказательство в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (статья 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), арбитражный суд признает требование истца о взыскании 1 093 439 руб. 38 коп. необоснованным и не подлежащим удовлетворению.

Согласно части 1 статьи 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации вопросы распределения судебных расходов, отнесения судебных расходов на лицо, злоупотребляющее своими процессуальными правами, и другие вопросы о судебных расходах разрешаются арбитражным судом соответствующей судебной инстанции в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, или в определении.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

В силу статьи 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

При обращении в суд истец уплатил государственную пошлину в размере 23 934 руб. (платежное поручение №513 от 09.02.2022).

Учитывая, что в удовлетворении исковых требований отказано, судебные расходы истца по уплате государственной пошлины относятся на истца и распределению не подлежат.

Руководствуясь статьями 167-171, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в месячный срок в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Воронеж) через Арбитражный суд Липецкой области.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».


Судья Т.Н.Прибыткова