Решение от 14 декабря 2021 г. по делу № А31-5426/2021



АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru



Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-5426/2021
г. Кострома
14 декабря 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 29 ноября 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 14 декабря 2021 года.


Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Зиновьева Андрея Викторовича, рассмотрев исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр международного института биологических систем - Кострома», ИНН 4401106795, ОГРН 1104401002364

к акционерному обществу «МАКС-М», г. Москва в лице филиала АО «Макс-М» в г. Костроме

третье лицо - ТФОМС по Костромской области

о взыскании задолженности в сумме 164 627 руб. по договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44-01-16/060 от 31.12.2015 из них: задолженность по акту МЭК № 69867 за апрель 2020 г. от 13.01.2021 - 10 500 руб., задолженность по акту МЭК № 69869 за декабрь 2020 г. от 13.01.2021 - 154 127 руб.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Шабаровой К.И.,

при участии в судебном заседании:

от заявителя – Сухонос И.М., ген.директор,

от ответчика – Бойцова Г.В., доверенность от 28.04.2021,

от ТФОМС – не явился,

установил.

Общество с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр международного института биологических систем - Кострома» обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу «МАКС-М», г. Москва в лице филиала АО «Макс-М» в г. Костроме о взыскании задолженности в сумме 164 627 руб. по договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44-01-16/060 от 31.12.2015 из них: задолженность по акту МЭК № 69867 за апрель 2020 г. от 13.01.2021 - 10 500 руб., задолженность по акту МЭК № 69869 за декабрь 2020 г. от 13.01.2021 - 154 127 руб.

Третье лицо явку представителей не обеспечили.

В соответствии с частью 1 статьи 123 и частью 2 статьи 215 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) судебное заседание проведено в отсутствие представителя третьего лица.

Представитель истца поддержал исковые требования.

Представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в отзыве на иск.

Третье лицо изложило свою позицию в отзыве.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

Между ООО «ЛДЦ МИБС - Кострома» и ЗАО «МАКС-М», которое впоследствии было преобразовано в АО «МАКС-М», заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44-01-16/060 от 31.12,2015г. Предметом заключенного договора является обязанность медицинской организации (ООО «ЛДЦ МИБС - Кострома») оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязательством страховой медицинской организации ООО «РГС - Медицина» является оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках исполнения обязательств по заключенному договору Истцом были выставлены счета на оплату оказанной медицинской помощи: № 142 от 30.12.2020 на сумму 14 700р, № 152 от 31.12.2020 на сумму 317 948р.

При проведении медико-экономического контроля, Филиалом АО «МАКС-М» в г. Костроме были отклонены от оплаты медицинские услуги, оказанные ООО «ЛДЦ МИБС - Кострома» пациентам по обязательному медицинскому страхованию в апреле 2020 года в количестве 5 случаев на сумму 10 500 рублей и декабре 2020 года в количестве 41 случая на сумму 154 127 рублей (акт МЭК №96867.А от 13.01.2021г. отказ на сумму 10 500р, акт МЭК № 96869.А от 13.01.2021г отказ на сумму 154 127р), по причине «превышение объемов оказания медицинской помощи».

Поскольку Истец не согласен с неоплатой оказанных медицинских услуг 06.04.2021, в адрес Ответчика была направлена претензия с требованием оплатить оказанные медицинские услуги в апреле и декабре 2020 г. в полном объеме. Ответ АО «МАКС-М» до настоящего времени не направило.

Истец считает отказ Ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг необоснованным, поскольку застрахованные граждане обслуживались Истцом, в пользу которых и был заключен договор между Истцом и Ответчиком. Кроме того, каких либо претензий к качеству оказанных услуг у Ответчика не имеется.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд не находит оснований для удовлетворения заявленных требований в силу следующего.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы Гражданского Кодекса РФ о возмездном оказании услуг, положения Федерального закона 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздрава Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Костромской области.

В силу ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Закона об ОМС финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории Костромской области - ТФОМС Костромской области.

Согласно части 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и взаимодействуют с медицинскими организациями на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Костромской области страховые медицинские организации не наделены. Также страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Костромской области.

При разрешении дел, связанных с деятельностью участников обязательного медицинского страхования, следует принимать во внимание, что спорные правоотношении, возникающие из заключаемых ими договоров, должны оцениваться с учетом совокупности норм Гражданского кодекса Российской Федерации и специального законодательства об обязательном медицинском страховании.

Правоотношения между Истцом и Ответчиком носят договорный характер.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату.

Согласно части 7 статьи 14 Федерального Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В соответствии с ч. 11 ст. 39 и ч. 19 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ приказами Минздрава России от 19.10.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» утверждены формы типовых договоров.

Как следует из материалов дела между ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома» к АО «Макс-М» в лице филиала АО "МАКС-М" в г. Костроме заключен договор от 31.12.2015 г. № 44-01-16/060 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Действовавший в спорный период Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 № 44-01-16/060 между АО «МАКС-М» и ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома» заключен по Типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее - Договор).

Согласно п. 2.2. Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврат средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов.

В соответствии с п. 4.1. Договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области (далее — Комиссия (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3. Договоров страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС возможность заключения договора данного вида обусловлена включением медицинской организации в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и установлением для медицинской организации объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Статьей 39 Закона об ОМС установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Формирование территориальных программ ОМС проводится Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, осуществляющей свою деятельность в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными утвержденные Приказом Минздрава Российской Федерации от 28 февраля 2019 года N 108н.

В состав Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

На территории Костромской области Комиссия создана Постановлением Администрации Костромской области от 28.11.2011 № 447-а «О создании комиссии по разработке территориальной программы ОМС», в состав которой входят в том числе представители Департамента здравоохранения Костромской области, представители СМО, представители МО.

Комиссия в своей деятельности руководствуется Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, (Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н.

Согласно указанному Положению при формировании проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования к полномочиям Комиссии относится распределение на отчетный год и перераспределение в течение года объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Согласно п. 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной комиссией.

Согласно ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии с п. 5.16.1. Договоров медицинская организация обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

В течение 2020 г. ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома» неоднократно направлялись обращения о рассмотрении на заседании тарифной комиссии вопроса о выделении дополнительного объема исследований МРТ с контрастом и МРТ без контраста.

На основании заявок Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемы медицинских услуг распределялись в соответствии с предложением медицинской организации.

Условие Договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи полностью соответствует ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и п.п. 121, 122 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Приложение № 1 к Договору «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год» содержит показатели объемов медицинской помощи (устанавливается в количественных показателях -медицинская услуга «магнитно -резонансная томография») и объем средств на оплату медицинской помощи (или объем финансового обеспечения - денежные средства, в пределах которых медицинская организации может оказывать медицинскую помощь по ОМС).

Приложение № 1 к Договору формируется и предоставляется в страховую медицинскую организацию медицинской организацией. Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Костромской области в соответствии с ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования в Костромской области.

Согласно Приложению № 1 к Договору в редакции Дополнительного соглашения № 41 от 29.12.2020 стоимость годового объема медицинской помощи и объема средств на оплату медицинской помощи, выделенного истцом для застрахованных лиц АО «МАКС-М» на 2020 г., исходя из объемов, установленных для истца Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Комиссия) составляла 2 318 295,00 руб.

В соответствии с п. 4.1. Договора оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в ст. 40, 41 Закона об ОМС, п.п. 145, 146 Правила ОМС.

В соответствии с п. 4.3. Договора, п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу п.п. 5.4, 5.8. Договора, ч. 4 ст. 39 Закона об ОМС возложена обязанность предоставлять Ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 40 Закона об ОМС одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Закона об ОМС медико-экономический контроль (далее -МЭК) - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Истцом Ответчику были предъявлен для оплаты реестры счетов за декабрь 2020г. от 30.12.2020 № 142 на сумму 14 700 руб., от 31.12.2020 № 152 на сумму 317 948 руб. Медико-экономический контроль по счетам за декабрь 2020 г. выявил превышение годовых объемов финансового обеспечения, предусмотренных Приложением № 1 к Договору, на общую сумму 164 627 руб., в том числе, за 5 услуг за апрель на сумму 10 500 руб. по счету № 142 от 30.12.2020 и за 41 услугу за декабрь на сумму 154 127 руб. по счету № 152 от 31.12.2020). Результаты МЭК оформлены Актами по установленной форме и Истцом не оспорены.

Таким образом, установленный факт превышения в декабре 2020 г. годовых объемов финансового обеспечения Истцом не оспаривается. Однако, Истец считает, что Ответчик должен был нарушить условия п. 4.1. Договора и ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, п. 121 Правил ОМС и произвести оплату без учета результатов контроля и сверх объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Костромской области. Такая позиция Истца не может быть признана правомерной.

Медицинская помощь в пределах установленного годового объема за 2020 год в сумме 2 318 295 руб. Ответчиком оплачена полностью, что Истцом не оспаривается.

Отклонены от оплаты в связи с превышением установленного Комиссией годового объема медицинской помощи и годового объема средств счета на оплату медицинской помощи за декабрь 2020 г. в общей сумме 164 627 руб.

В соответствии с п. 5.4. Договора Истец обязан предоставлять Ответчику сведения о видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

После 31.12.2020 Истец сведений об увеличении Комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставлял, изменения в Приложение № 1 к Договору не вносились.

При этом, как разъяснено в апелляционном определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 г. по делу № АПЛ19-477 объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательного медицинскому страхованию и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

В силу ч. 1 ст. 450 ГК РФ изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом, другими законами или договором. Применительно к рассматриваемому Договору возможность одностороннего изменения условий договора действующим законодательством РФ и условиями Договора не предусмотрена.

Пункт 4.1. Договора устанавливает обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по ОМС только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется ТФОМС Костромской области на основании Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и ТФОМС Костромской области по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н в ред. от 16.02.2017 (зарегистрировано в Минюсте России 19.10.2011 № 22082).

В соответствии с ч. 2 ст. 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС возлагает на Ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а ч.ч. 11, 12 ст. 38 Закона об ОМС предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Пункт 2.17. Договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

Кроме того, пункт 11.1 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС за невыявление дефектов, соответствующих Перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусматривает для ответчика экономическую санкцию в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами ОМС.

В силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, пункта 121 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

При этом пунктом 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Истцом указанное требование Правил ОМС было нарушено.

При этом ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома» неоднократно было рекомендовано с целью недопущения отклонения от оплаты счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь по причине превышения объемов осуществлять постоянный контроль предъявления к оплате исполненных объемов в количестве, не превышающем плановое распределение на отчетный период.

Кроме того, согласно приказу Департамента здравоохранения Костромской области от 30.12.2019 г. № 742 «О порядке организации и распределения медицинских услуг «Магнитно-резонансная томография» и «Компьютерная томография» для медицинских организаций Костромской области на 2020 год» оплата медицинских услуг сверх квот, установленных Департаментом, осуществляется по гражданско-правовым договорам.

Решением Верховного Суда РФ от 24.09.2019 по делу № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 Правил ОМС в части указания на обязанность медицинской организации предоставлять счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, признан не противоречащим действующему законодательству РФ.

Согласно п. 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией.

Согласно ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 5.16.1. Договора возлагает на медицинскую организацию обязанность при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля № 36), «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5. «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов», за которые п. 148 Правил ОМС 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО «МАКС-М» и ТФОМС Костромской области по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Позиция Истца о наличии обязанности Ответчика оплачивать медицинскую помощь независимо от выделенных Комиссией объемов находится в противоречии с вышеуказанными правовыми нормами и условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Вместе с тем, данные обстоятельства не лишают медицинскую организацию возможности урегулировать вопрос о корректировке выделенных объемов медицинской помощи в порядке, установленном действующим законодательством в сфере ОМС, и по результатам корректировки объемов получить оплату.

В соответствии с подп. II п. 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС) распределение на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректировка в течение года объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии.

В соответствии с абз. 2 п. 151 Правил ОМС АО «МАКС-М» ежемесячно анализирует предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивает риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии, о результатах в письменном виде информирует Комиссию с направлением перечня медицинских организаций с объемом выполнения плана на 75 % и более.

Обращение страховой медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи не освобождает медицинскую организацию от предусмотренной абз. 3 п. 151 Правил ОМС, п. 5.16.1 Договора обязанности самостоятельного обращения в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Как указано в абз. 3 п. 151 Правил ОМС, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Исходя из изложенного, медицинская организация в случае превышения объемов медицинской помощи, выделенных ей Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Костромской области, вопрос о пересмотре выделенных объемов медицинской помощи в целях их оплаты за счет средств ОМС может и должна урегулировать с уполномоченным на это органом - Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Костромской области.

После корректировки объемов медицинской помощи медицинской организации необходимо представить в страховую медицинскую организацию Дополнительное соглашение к Договору об изменении объемов. Приложение № 1 с измененными объемами.

В случае принятия Комиссией решения об отказе медицинской организации в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, данное решение необходимо обжаловать в установленном законом порядке.

В исковом заявлении Истец не представил доказательств, подтверждающих обращение Истца в Комиссию с требованием о перераспределении объемов, получение Истцом отказа Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Костромской области в выделении дополнительных объемов предоставления медицинской помощи, а также последующее обжалование Истцом отказа Комиссии в судебном порядке.

Решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (органа уполномоченного в силу ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС принимать решение об установлении для медицинской организации и корректировке объемов предоставления медицинской помощи) о распределении (перераспределении) объемов, в том числе полный или частичный отказ в распределении объемов по обращению Истца могут быть обжалованы медицинской организацией в арбитражный суд.

Истец является коммерческой организацией. В соответствии с п. 1 ст. 50 ГК РГ коммерческая организация создается ее учредителями для извлечения прибыли в качестве основной цели своей деятельности.

Истец, превышая объемы, как установленной медицинской помощи, так и объемы выделенных денежных средств, осознанно нарушает условия Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и решения территориальной Комиссии, в целях извлечения дополнительной прибыли путем получения денежных средств через судебное решение.

Законом об ОМС (ч. 6 ст. 38) и Правилами ОМС (п. 151) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательств, подтверждающих наличие таких факторов, Истцом не представлено, следовательно, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит, является предпринимательским риском медицинской организации и в иске ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома» должно быть отказано.

Истцом при подаче иска также не соблюдена административная процедураоспаривания результатов медико-экономического контроля реестра счетов на оплатуоказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанноймедицинской помощи.

В такой ситуации медицинская организация имеет право направить претензию в ТФОМС Костромской области в соответствии со ст. 42 Закона об ОМС, а ТФОМС Костромской области обязан провести повторный медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи и оформить результаты таких проверочных мероприятий своим решением. При несогласии ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома» с решением ТФОМС Костромской области у ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома» возникает право обжаловать это решение в судебном порядке.

Обращение медицинской организации в суд с требованием о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, в случае, когда медицинская организация не исполнила обязательств, связанных с изменением условий об объемах медицинской помощи, установленных в Договоре, и не оспаривала установленные ей объемы, является ненадлежащим способом защиты права.

Согласно п. 1 о. 2 ст. .2 Федерального закона от 21.1о.2011 N 323-N3 "Обосновах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская организацияобязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантийбесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи Истец должен был информировать об этом, в первую очередь, медицинские организации, которые направляли Истцу пациентов для проведения МРТ-обследований, в также граждан-пациентов о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

Также отсутствуют доказательства, что оказанная Истцом медицинская помощь была оказана в экстренном порядке. Представленные истцом направления других медицинских организаций, на основании которых оказывалась медицинская помощь гражданам, свидетельствуют об обратном.

Статья 81 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В рамках территориальной программы органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объем медицинской помощи, оказываемый в рамках территориальной программы ОМС, объем медицинской помощи на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др. Кроме того, при формировании территориальной программы ОМС учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, уровень и структура заболеваемости населения субъекта, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

Реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объема, установленного территориальной программой, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

Вместе с тем, если это не экстренная медицинская помощь, а медицинская помощь, оказываемая в плановом порядке, то медицинская организация, с учетом ее технической, физической возможности, а также с учетом условий, предусмотренных Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (отсутствие объемов медицинской помощи) имеет право, обосновав причины отсутствия возможности оказания бесплатной медицинской помощи отказатъ гражданину в предоставлении медицинской помощи и проинформировать гражданина о других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС.

В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполнятьсянадлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона,иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии собычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В отсутствие решения Комиссии о перераспределении Истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ Ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным.

В рассматриваемом споре Истец, оказывая услуги по ОМС, превысил как установленный объем медицинской помощи, так и установленный объем средств на оплату медицинской помощи.

При этом Ответчик оплачивал Истцу оказанную им медицинскую помощь по ОМС в объеме, установленном Тарифной комиссией, до тех пор, пока стоимость оказанной медицинской помощи укладывалась в выделенный объем средств на оплату медицинской помощи. После того, как ООО «ЛДЦ МИБС - Кострома» превысило объем средств на оплату медицинской помощи, выставленные счета не были оплачены в соответствии с условиями п. 4.1. Договора, Законом об ОМС и Правилами ОМС.

С учетом изложенного суд приходит к выводу о том, что действующим законодательством Российской Федерации и условиями Договора предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов и объемов финансового обеспечения.

Суд дополнительно с учетом характера оказываемой истцом медицинской помощи, учитывает следующее.

Формирование территориальных программ ОМС проводится Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, осуществляющей свою деятельность в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными утвержденные Приказом Минздрава Российской Федерации от 28 февраля 2019 года N 108н.

В состав Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

На территории Костромской области Комиссия создана Постановлением Администрации Костромской области от 28.11.2011 г. № 447-а «О создании комиссии по разработке территориальной программы ОМС», в состав которой входят, в том числе, представители Департамента здравоохранения Костромской области, представители СМО, представители МО.

Комиссия в своей деятельности руководствуется Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, (Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н.

Согласно указанному Положению при формировании проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования к полномочиям Комиссии относится распределение на отчетный год и перераспределение в течение года объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Согласно п. 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной комиссией.

Согласно ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии с п. 5.16.1. Договоров медицинская организация обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

В течение 2020 г. ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома» неоднократно направлялись обращения о рассмотрении на заседании тарифной комиссии вопроса о выделении дополнительного объема исследований МРТ с контрастом и МРТ без контраста.

На основании заявок Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемы медицинских услуг распределялись в соответствии с предложением медицинской организации.

При этом ООО «ЛДЦ МИБС-Кострома» неоднократно было рекомендовано с целью недопущения отклонения от оплаты счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь по причине превышения объемов осуществлять постоянный контроль предъявления к оплате исполненных объемов в количестве, не превышающем плановое распределение на отчетный период.

Согласно приказу Департамента здравоохранения Костромской области от 30.12.2019 г. № 742 «О порядке организации и распределения медицинских услуг «Магнитно-резонансная томография» и «Компьютерная томография» для медицинских организаций Костромской области на 2020 год» оплата медицинских услуг сверх квот, установленных Департаментом, осуществляется по гражданско-правовым договорам.

Распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, без учёта критериев, поименованных в п. 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение № 1 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н), и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования. Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Истцом не указаны нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения. Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статьей 4, частью 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (ч.1 ст.11 Федерального закона № 323-ФЗ).

При таких обстоятельствах в удовлетворении исковых требований следует отказать.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на истца в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

Р Е Ш И Л :

В иске отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.


Судья А.В. Зиновьев