Решение от 12 сентября 2019 г. по делу № А82-7603/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-7603/2019
г. Ярославль
12 сентября 2019 года
Резолютивная часть решения принята 05 сентября 2019 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Танцевой В.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Брус Е.В., помощником судьи Шашевой А.М.

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Ярославской области" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании денежных средств

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области, Министерство внутренних дел Российской Федерации, УМВД России по Ярославской области


при участии:

от истца – ФИО1 по доверенности от 25.06.2019 г., ФИО2 по доверенности № 17 от 25.06.2019 г. (до перерыва)

от ответчика – ФИО3 директор (до перерыва)

от третьего лица 1 – ФИО4 по доверенности № 13 от 10.01.2019 г. (до перерыва)

от третьего лица 2 – ФИО5 по доверенности от 09.01.2019 г. (до перерыва)

от третьего лица 3 - ФИО5 по доверенности от 07.08.2018 г. (до перерыва)

установил:

Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации» к ООО «Капитал Медицинское Страхование» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 3 525 800,63 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области.

Определением Арбитражного суда Ярославской области от 23.04.2019 по делу №А82-24989/2018 требования Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации» к ООО «Капитал Медицинское Страхование» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 3 525 800,63 руб. выделены в отдельное производство, делу присвоен № А82-7603/2019.

Ответчик требования не признал, представил акты МЭК, по которым отказал в оплате, в том числе в связи с превышением установленных лимитов.

Третье лицо возражало против удовлетворения требований. В отзыве на иск указал, что превышение выделенных лимитов является основанием для отказа в выплате, кроме того указал, что выбор медицинской организации при оказании гражданам медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи осуществляется в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Минздарвсоцразвития от 26.04.2012 № 406н.

В силу части 5 статьи 45 Федерального закона от 07.02.2011 № 3-ФЗ «О полиции», части 13 статьи 11 Федерального закона от 19.07.2011 № 247-ФЗ «О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2004 № 911 «О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудника правоохранительных органов и членам их семе, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы» медицинское обеспечение граждан, уволенных со службы в органах внутренних дел, военной службы из войск национальной гвардии Российской Федерации, и внутренних войск, со службы в Федеральной противопожарной службе, уголовно-исполнительной системе, таможенных органах с правом на пенсию, а также членов их семей и лиц, находящихся на иждивении сотрудников органов внутренних дел, осуществляется в медицинских организациях федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба за счет средств, предусмотренных в федеральном бюджете на эти цели. Указанные лица прикрепляются к медицинской организации по территориальному принципу.

Согласно пункту 2 Порядка не распространяется на отношения по выбору медицинской организации при оказании медицинской помощи военнослужащим и лицам, приравненным по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданам, проходящим альтернативную гражданскую службу, гражданам, подлежащим призыву на военную службу или направляемым на альтернативную гражданскую службу, и гражданам, поступающим на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста.

Согласно письму истца от 12.04.2019 № 17/304 число лиц, прикрепившихся к медицинской организации и имеющих право на медицинское обслуживание за счет средств обязательного медицинского страхования, составляет 140 человек. Иные прикрепленные лица получают медицинскую помощь за счет финансирования из средств федерального бюджета.

ТФОМС считает, что ответчик из средств обязательного медицинского страхования обязан оплачивать счета, предъявленные к оплате истцом только за вышеуказанных лиц, исключая иных лиц, медицинская помощь финансируется за счет иных источников.

Истец возражал против доводов третьего лица, пояснил, что в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2011 №1232 постановление Правительства Российской Федерации от 31.12.2004 № 911 не применяется. Граждане, которым была оказана медицинская помощь, обращались в медицинское учреждение по полисам ОМС, вне зависимости от прикрепления.

Истец в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ уточнил исковые требования с учетом возражений ответчика об объеме и качестве услуг, просит взыскать долг за 2018 год в сумме 3 435 885,35 руб.

Уточнение принято судом к рассмотрению.

В судебном заседании объявлялся перерыв в порядке ст. 163 АПК РФ.

После перерыва судебное заседание продолжено, без участия сторон.

Исследовав доказательства по делу, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 29.12.2017 между ООО «РГС- Медицина» (в настоящее время - ООО «Капитал Медицинское Страхование») (медицинская страховая организация) и Федеральным казенным учреждением здравоохранения "Медико-санитарная часть министерства внутренних дел Российской федерации по Ярославской области" (медицинская организация) заключен договор № 20на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 9, 10 договора он вступает в силу с 01.01.2018 года действует по 31 декабря 2018 года, в котором он был заключен. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 договора. В силу пункта 4.1 договора Страховая компания обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов _контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее -тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до последнего рабочего дня каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.1 договора Клиника приняла на себя обязательство обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 5.2 договора определено, что Клиника обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 4.4 договора.

В соответствии с пунктом 5.6 договора по факту оказания услуг Клиника ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным месяцем, представляет Страховой компании реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Судом установлено, что Федеральным казенным учреждением здравоохранения "Медико-санитарная часть министерства внутренних дел Российской федерации по Ярославской области" в период с 01.01.2018 по 31.12.2018 застрахованным лицам оказаны медицинские услуги, в связи с чем Страховой компании выставлены счета, что сторонами не оспаривается.

Согласно актам медико-экономического контроля, с учетом экспертизы, проведенной ответчиком в ходе судебного разбирательства, Страховая компания отказала в оплате указанных счетов. В качестве причины отказа Страховая компания указала, что из оплаты исключены расходы Клиники по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, а также несоответствия качества оказанных услуг.

Неисполнение Страховой компанией претензионных требований послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

С учетом возражений ответчика по объему и качеству услуг истцом скорректированы исковые требования. Спорными являются суммы неоплаты связанные с превышением объема финансирования.

Изучив материалы дела, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению в уточненном истцом размере по следующим основаниям.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Как предусмотрено в части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326- ФЗ).

В силу части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Факт оказания истцом медицинских услуг застрахованным лицам установлен судом, подтверждается материалами дела и ответчиком не оспаривается. Возражения по объему и качеству оказанной услуг представленные ответчиком, учтены истцом при уточнении иска. Спорными являются возражения ответчика в связи с превышением лимитов объемов.

Превышение объемов медицинской помощи не может служить основанием для отказа в иске.

Согласно части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Ответчик не оспаривает факт оказания Клиникой медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, в материалы дела не представлено.

Оказанные истцом в 2018 году медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями, и, соответственно, подлежат оплате в заявленном размере.

В силу пункта 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам. При этом ответственными за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, и они обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных Клиникой услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа истцу в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение лечебным учреждением такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты его деятельности.

Следует также учесть, что в силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Таким образом, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, от 14.02.2019 №307-ЭС18-18880.

Учитывая изложенное, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению в размере 3 435 885,35 руб.

Доводы третьего лица отклонены как необоснованные.

Госпошлина, от уплаты которой истец освобожден как казенное учреждение, подлежит взысканию с ответчика в доход Федерального бюджета исходя из размера удовлетворенных исковых требований.


Руководствуясь статьями 49, 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу ФЕДЕРАЛЬНОГО КАЗЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЧАСТЬ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 3 435 885,35 руб. долга.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в доход федерального бюджета 40179 руб. государственной пошлины. Исполнительный лист выдать по истечении 10-дневного срока со дня вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).



Судья

Танцева В.А.